Uw beste verdediging: de brief van medische noodzaak – Patients Rising

De verzekering weigert een dienst. Het is ons allemaal wel eens overkomen. We bellen, schrijven brieven en schreeuwen in het luchtledige, waarbij we uiteindelijk het verlies nemen. Maar er is een hulpmiddel – een krachtig hulpmiddel – om behandelingen of tests door uw verzekering vergoed te krijgen: De brief van medische noodzaak.

WAT IS DE BRIEF VAN MEDISCHE NOODZAAK?

Versimpeld gezegd, de verzekering heeft er belang bij om dure tests en behandelingen te weigeren. Maar deze diensten kunnen het beste of het enige zijn dat uw zorg kan bevorderen. Uw dokter zegt dat u deze behandeling nodig heeft, maar uw verzekering zegt van niet. Laat uw arts een brief schrijven over de medische noodzaak (“LOMN” – we hebben hier een acroniem nodig). De LOMN is het formele argument van uw arts om een bepaalde test of behandeling te vergoeden omdat die specifieke test of behandeling de enige is die goed voor u is. Het is geen vriendelijke suggestie, het is een juridisch document dat zegt: ‘naar mijn professionele medische oordeel heeft patiënt x behandeling y nodig’.

KAN EEN PATIËNT HET SCHRIJVEN?

Een patiënt kan de brief schrijven, maar hij moet officieel worden gemaakt door een arts. Alle argumenten voor een dienst moeten uiteindelijk van een behandelend arts komen. Dat betekent dat de arts u moet kennen, een voorgeschiedenis met u moet hebben, en uiteindelijk de brief moet schrijven of “aftekenen”.

MEDISCHE NOODZAAK

In de LOMN moet de medische noodzaak worden aangetoond. Bijvoorbeeld, de dienst in kwestie zal (of zal naar redelijke verwachting)

• het begin van een ziekte of een handicap voorkomen
• de gevolgen van een ziekte of een handicap verminderen of verbeteren
• de maximale functionele capaciteit van de specifieke patiënt bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten bereiken (of handhaven), gegeven leeftijd en basisfunctionaliteit. Met andere woorden, ‘zonder dit kan mijn patiënt geen dingen doen die andere mensen zoals zij kunnen doen’.

WAT MOET ER IN DE BRIEF VAN MEDISCHE NOODZAAK WORDEN OPGENOMEN?

IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT:

naam, geboortedatum, naam van de verzekerde, polisnummer, groepsnummer, (Medicare of Medicaid nummer) en datum waarop de brief is geschreven.

IDENTIFICATIE PHYSICIAN:

naam van de behandelende arts en relatie tot de patiënt (“Ik ben Jim’s endocrinoloog”).

DATUM VAN MEEST RECENTE BEOORDELING:

wanneer u voor het laatst onderzocht bent door de arts die de brief schrijft

DIAGNOSIS:

De diagnose die tot de medische noodzaak heeft geleid moet zeer specifiek zijn. Bijvoorbeeld, “rugpijn” is niet specifiek; “lumbale spinale stenose met hernia op L3” is specifiek. Hierbij moet ook de datum van diagnose worden vermeld.

BEHANDELING:

De aanbevolen behandeling moet gedetailleerd worden benoemd en beschreven. “Calciumsuppletie” is niet specifiek; “800 IE vitamine D en 1200 mg calciumsupplementen elke dag via de mond gedurende de komende 6 maanden om de symptomen van hypocalcemie te verlichten” is dat wel.

DUUR VAN DE BEHANDELING:

Uw behandelaar moet een specifieke duur van de behandeling vermelden. Een levenslange of onbepaalde behandeling wordt niet goedgekeurd. Wanneer een behandeling voor een lange periode moet worden voortgezet, moet u er rekening mee houden dat de brief van medische noodzaak periodiek moet worden vernieuwd.

PERTINENT MEDISCHE GESCHIEDENIS:

Geschiedenis die geen verband houdt met de medische noodzaak, vertraagt de brief alleen maar. Blijf bij de boodschap. Een diagnose van, laten we zeggen, Ehler’s Danlos Syndroom zou alle primaire symptomen bevatten, de behandelingen die eerder zijn geprobeerd en wat de resultaten van die pogingen waren. Dit zou ER-bezoeken, ziekenhuisopnames, medische procedures, enz. moeten omvatten. Als eerdere behandelingen faalden of niet werden verdragen, moet dit worden vermeld.

MEDISCHE NOODZAAK:

Waarom is deze behandeling medisch gezien noodzakelijk? Hoe zal deze bij de patiënt aandoeningen voorkomen, diagnosticeren of genezen die het leven van de patiënt in gevaar brengen, lijden, pijn, lichamelijke misvorming of storingen veroorzaken, of een handicap dreigen te veroorzaken. Het is even belangrijk om te zeggen dat er geen even doeltreffende behandeling voorhanden is die conservatiever of minder kostbaar is.

SAMENVATTING:

Een kort, logisch slotargument. Retorisch gezien mag dit geen gaten of alternatieven laten voor de medisch noodzakelijke behandeling.

ONDERTEKENING:

de handtekening van de behandelend arts op hun briefhoofd, met vermelding van hun specialisme, licentienummer, en contactgegevens.

ONDERSTEUNENDE LITERATUUR:

Indien van toepassing dient de LOMN het volgende als supplement of bijlage te bevatten:

• De volledige Voorschrijfinformatie van een geneesmiddel
• Relevante medische literatuur met betrekking tot het gebruik van de behandeling voor de specifieke diagnose van de patiënt
  • Standaard van zorg van medische vereniging
  • Peer reviewed publicaties
• Ondersteunende lab/test resultaten
• Ondersteunende voortgangsnotities

U HEBT DE BRIEF, WAT NU?

Een kopie van de brief dient in het medisch dossier van de patiënt te worden opgenomen. De patiënt moet ook een kopie hebben. Deze LOMN zal van vitaal belang zijn indien een beroep nodig mocht zijn.

U zult het juiste adres moeten vinden om de Brief van Medische Noodzaak te verzenden. Elke verzekeraar is anders. U kunt de medisch secretaresse, verpleegkundige of medisch assistent in het kantoor van de arts hierbij behulpzaam vinden.

APPEALS

De brief van medische noodzaak is een JURIDISCH document en patiënten hebben juridische ondersteuning nodig tegen gigantische bedrijven die zo weinig mogelijk aan zorg willen uitgeven. Het is het formele medische oordeel van een bevoegd arts over waarom een patiënt een specifieke behandeling nodig heeft en waarom andere behandelingen niet geschikt zijn. Een verzekeraar kan de behandeling nog steeds afwijzen, maar de LOMN is uw beste kans om goedgekeurd te worden. Het wordt nog krachtiger wanneer een beroep wordt gedaan, omdat uw arts dan kan reageren op de aantekeningen van de verzekeraar.

Jim Sliney Jr. is een Geregistreerd Medisch Assistent en een Columbia University opgeleide Schrijver / Redacteur. Hij maakt voorlichtings- en pleitbezorgingsmateriaal voor patiëntenondersteuningsgroepen. Jim heeft nauw samengewerkt met verschillende zeldzame ziekten gemeenschappen. Hij coördineert ook de patiënteninhoud voor Patients Rising en werkt samen met andere schrijvers om hun vak te verbeteren. Jim is een geboren New Yorker waar hij woont met zijn vrouw en al hun katten. Connecties: Twitter E-mail

noot: achtergrondafbeelding, “Allegorie van de Overwinning” door Jules Joseph Lefebvre