Preparation of equipment
De hydraulische capillaire infuuspomp moet worden gevuld met 500 cc steriel water en goed worden afgesloten. De klep op de stikstoftank die aan het perfusiesysteem is bevestigd, moet worden geopend tot een druk van 100 PSI. De lagedrukklep op de machine moet worden opengezet op 7 PSI. Tik zachtjes op de koepel van de transducer om eventuele lucht te verwijderen. In eerste instantie worden de transducers aan de verbindingskatheters bevestigd en worden de verbindingskatheters op hun beurt verbonden met de drievoudige lumen katheters. Zet de perfusieklep aan. Maak de drievoudig lumen en de duodenale katheters (indien gebruikt) klaar voor gebruik. Het wordt aanbevolen om het perfusiesysteem ten minste 15 minuten voor de procedure aan te zetten. Zorg ervoor dat er geen luchtbellen zijn (fig. 10.1).
De duodenoscoop wordt in het duodenum gebracht zoals bij elke standaard ERCP procedure. Het kanaal van interesse wordt aanvankelijk gekanaliseerd met een katheter en een voerdraad. Katheters met een diameter van 5 Fr worden over het algemeen gebruikt. Een drievoudig lumen sfincterotoom zou nuttig zijn, aangezien het gemak van de initiële canulatie met een sfincterotoom is aangetoond en bovendien, indien sfincterotomie moet worden uitgevoerd, dit zou resulteren in kostenbesparingen en de behoefte aan extra apparatuur zou verminderen. Na selectieve cannulatie kan men de plaats van de katheter controleren door voorzichtig te aspireren. Aanwezigheid van galachtig materiaal bevestigt de aanwezigheid in de galbuis (fig. 10.2) en een helder aspiraat wijst op cannulatie van de pancreaskanalen (fig. 10.3). Indien nodig kan contrast in de galbuis worden ingespoten om de anatomie beter te visualiseren en om andere structurele problemen uit te sluiten. Van injectie van contrast in de galbuis voorafgaand aan sphincter of Oddi manometrie is aangetoond dat het de gemiddelde druk verhoogt, maar niet de basale sphincterdruk.11 Een dergelijke evaluatie is niet uitgevoerd in de pancreaskanaal. Er wordt gesuggereerd dat, voorafgaand aan manometrie, indien routinematig een cholangiogram of pancreatogram zou worden verkregen, dit manometrie zou kunnen overbodig maken indien een andere etiologie of anatomische afwijking zou worden gezien die de symptomen van een patiënt zou kunnen verklaren. Wij injecteren routinematig contrastmateriaal in de gal- of pancreaskanalen om de anatomie van de gal- en pancreaskanalen te evalueren en andere structurele oorzaken, zoals stricturen, stenen, enz. die de symptomen zouden kunnen verklaren en manometrie overbodig zouden maken, uit te sluiten. Bovendien helpt de injectie van contrast ook om de voerdraad diep in het kanaal te brengen zonder de draad in zijtakken te brengen en mogelijk een kanaalperforatie te veroorzaken in geval van cannulatie van het pancreaskanaal. De kanaalconfiguraties met inbegrip van de ansa pancreaticus zullen gemakkelijk worden gezien indien de eerste contrastinjectie wordt uitgevoerd vóór het vooruitgaan van de draad (Fig. 10.4 en 10.5).
Na injectie van contrast in het kanaal wordt een 0.018 inch geleidingsdraad diep in het kanaal van interesse doorgegeven en de canule wordt verwisseld indien men draadgeleide manometrie wil uitvoeren. Over de voerdraad wordt een manometriekatheter (monorail) diep in de gal- of pancreaskanalen gebracht. Het verdient aanbeveling de katheter diep in het kanaal te brengen en te proberen de wanden van het kanaal niet aan te raken, aangezien dit tot valse resultaten kan leiden. Drukregistraties worden gewoonlijk in het kanaal verkregen, omdat eerdere studies hebben aangetoond dat mensen met SO-disfunctie hogere intraductale drukken hebben. Voordat de manometriekatheter wordt ingebracht, moet een drukregistratie van de twaalfvingerige darm worden gemaakt, die gewoonlijk op nuldruk is ingesteld. De opname moet in alle kanalen gelijk zijn en vormt een basislijnwaarde. Van oudsher werd een extra katheter aan de duodenoscoopschacht bevestigd, die diende om een continue intraluminale duodenale druk op te nemen. De motiliteitskatheter zelf moet voorzichtig in stappen van 1-2 mm worden teruggetrokken terwijl de druk wordt gemeten. Aanbevolen wordt om bij het terugtrekken van de katheter bij elke zwarte markering een meting te verrichten en bij elk station de druk gedurende ten minste twee minuten te registreren. Fasische golven moeten afzonderlijk van de basale drukken worden geregistreerd. Het is van groot belang dat er een voortdurende communicatie is tussen de endoscopist en de technicus/verpleegkundige die assisteert bij de manometrie. Informatie over de positie van de katheter, het aantal zichtbare zwarte strepen, duodenale contracties en patiëntactiviteit moet door de endoscopist worden doorgegeven aan de technicus/verpleegkundige die de opnamen verricht. Evenzo moet de technicus/verpleegkundige de gemiddelde uitgangsdruk, fasegolven en eventuele interferentie in de opname aan de endoscopist doorgeven. Het is een teamprestatie en communicatie is de sleutel tot nauwkeurige manometrie (Figs 10.6, 10.7 en 10.8 tonen normale duodenale druk, verhoogde biliary sphincter druk en fasische contracties).
Het wordt aanbevolen om de druk in zowel de biliaire als de pancreatische kanalen te bestuderen. Gegevens uit verschillende studies hebben aangetoond dat de druk vaak abnormaal is in slechts één segment (sphincter choledochus of pancreaticus) van de sphincter of Oddi bij 35-65% van de patiënten.6 Gegevens wijzen er ook op dat mensen met pancreatitis vaak abnormale basale drukken van de pancreatische sfincter hebben, terwijl mensen met biliaire pijn en abnormale leverfuncties hogere basale drukken van de sfincter van de galwegen hebben.12 Het wordt aanbevolen om de manometrische afwijking gedurende ten minste 30 seconden te zien en ten minste bij twee of meer pull throughs. Indien de basale drukken echter duidelijk normaal of abnormaal zijn, kan men zich beperken tot één enkele pull through. De interobserver variabiliteit in manometrische metingen is goed. Er is controverse over de vraag of de meting van het gemiddelde van de basale metingen van de drie poorten in de standaardkatheter en de twee poorten in de gewijzigde katheter moet worden gebruikt om een drukbepaling te doen. Wij voeren ten minste twee keer een station pull through uit. Wij nemen het gemiddelde van de opnamen en zien bij voorkeur verhoogde drukken op meer dan één station en bij beide pull through manoeuvres.
Interpretatie van de Manometrie opnamen: Voordat de metingen worden geïnterpreteerd, moet een basisopname van de duodenale druk worden gemaakt. Gewoonlijk is dit het gemiddelde van de drie opnames wanneer de drievoudige lumen katheter vrij in het duodenum is geplaatst door de duodenoscoop voorafgaand aan de cannulatie. De lift moet in de neerwaartse stand staan en de katheter mag geen duodenale wand raken om fouten te voorkomen. (Tabel 10.2)
Wij gebruiken momenteel een drievoudig lumen Arndorfer pneumohydraulisch capillair perfusiesysteem (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (Fig. 10.9). De Arndorfer katheter wordt geperfundeerd met 0,25 ml/minuut gedestilleerd water. De werkzaamheid van perfusie met fysiologische oplossingen is niet vastgesteld. De perfusiekatheter heeft drie zijopeningen en de druk moet bij alle drie de zijopeningen worden geregistreerd.13 Het is aangetoond dat het opofferen van een van de poorten om aspiratie mogelijk te maken de incidentie van pancreatitis vermindert bij het uitvoeren van manometrie van de pancreaskanalen, maar niet van de galwegen.14,15 Aspiratie kan niet worden uitgevoerd met draadgeleide mano. Perfusie met een lagere snelheid zou de basale sfincter nauwkeurig kunnen meten, maar de nauwkeurigheid van fasische golven is onbetrouwbaar.
Nadat drukmetingen zijn verricht, moet men beslissen of een sphincterotomie moet worden uitgevoerd. De technieken van sphincterotomie worden elders in dit boek beschreven (zie de hoofdstukken 12 en 14). Voor sphincterotomie moet men een diepe canulatie van de gewenste ductus hebben. Sphincterotomie wordt uitgevoerd met een tractiesphincterotoom over een voerdraad. De snijdraad moet tot het midden van de papil lopen en moet bij biliaire sphincterotomie georiënteerd zijn tussen de 10 en 12 uur positie. Geautomatiseerde elektrische generatoren die pulserende stroom leveren verminderen het excessieve snelle “rits-effect” van het snijden. Er is discussie over de superioriteit van het type stroom voor het voorkomen van bloedingen en post-ERCP pancreatitis. In een meta-analyse werd aangetoond dat pure snijstroom geassocieerd was met een licht verhoogd risico op onmiddellijke bloedingen na de sfincterotomie; er waren echter geen significante verschillen in de percentages vertraagde bloedingen of pancreatitis.16 Wij bevelen het gebruik aan van zuivere snijstroom voor pancreatische sphincterotomie en gemengde stroom voor biliaire sphincterotomie met behulp van standaard elektrische generatoren.
Of de druk nu verhoogd is of niet en of er nu biliaire en/of pancreatische sphincterotomie wordt uitgevoerd, het is nu een standaardpraktijk om een stent in de pancreaskanaal te plaatsen om het risico van post-ERCP pancreatitis post-manometrie te verminderen (Fig. 10.10). Dit is goed gedocumenteerd in verschillende studies.17,18 Het is op dit moment niet duidelijk of een 3 Fr stent met een klein kaliber beter is dan een stent met een grotere diameter. Voorlopige gegevens wijzen erop dat een gemodificeerde 5 Fr rechte stent waarbij de binnenste flens is verwijderd, in verband wordt gebracht met lagere percentages pancreatitis in vergelijking met de 3 Fr varkensstaartstents.19 Het inbrengen van 3 Fr varkensstaartstents is iets moeilijker en men kan slechts een draad van 0,018 inch diameter gebruiken.
Catheters met microtransducers aan de uiteinden van de katheters zijn beschikbaar en deze kunnen real-time gegevens registreren wanneer de cannulatie is bereikt. Aangezien er bij deze systemen geen perfusie optreedt, kunnen zij het risico van post-ERCP pancreatitis verminderen. Deze katheters zijn stijver dan de gewone manometriekatheters en zijn moeilijk in te brengen. Het gebruik ervan is niet wijdverbreid en de gegevens zijn beperkt.20
Sleevekatheters werden onlangs ontwikkeld. Zij hebben het voordeel van een perfusie van 0,04 ml/min en de vloeistof wordt terug opgevangen in de huls. De huls helpt ook de katheter in de sfincterzone te stabiliseren zonder de zijwanden van het kanaal te raken en foutieve waarden te geven. Dit is nog niet in de handel verkrijgbaar en er zijn klinische studies gaande waarin de werkzaamheid van deze katheters wordt geëvalueerd21 (Fig. 10.11).