Trans-metatarsale amputatie: Amputee Case Study

Title

Trans-metatarsale amputatie: Gevalstudie van een geamputeerde

Abstract

Deze casus toont de moeilijkheden aan die gepaard gaan met het bereiken van een bevredigend functioneel resultaat bij een trans-metatarsale amputatie. Deze procedures worden geassocieerd met een hoog percentage revisies en mislukkingen. Een gecoördineerde aanpak vanaf de planning van de chirurgische ingreep tot en met de postoperatieve zorg en revalidatie is vereist. Hoewel er een aantal soorten orthesen en prothesen beschikbaar zijn, is er weinig bewijs dat het ene type beter is dan het andere, waardoor het bereiken van de gewenste resultaten een uitdaging is.

Key Words

partiële voetamputatie, trans-metatarsale amputatie, insensate, equino-varus

Cliëntkenmerken

De patiënte is een 66-jarige vrouw die optreedt als verzorgster voor haar verstandelijk gehandicapte volwassen zoon, en deeltijdzorg verleent aan een kleinkind. Zij heeft al 6 jaar diabetes type II met retinopathie en perifere neuropathie. Patiënte heeft een proximale trans-metatarsale amputatie van de rechtervoet secundair aan osteomyelitis. 2 revisies en 1 huidtransplantaat nodig om definitieve lengte te bereiken. Niet-genezend ulcus van het plantaire disto-laterale aspect van de stomp bleef bestaan gedurende 15 maanden na de definitieve procedure. Ondanks de aanwezigheid van perifere neuropathie, was er aanzienlijke pijn geassocieerd met het ulcus. Ambulatie werd beperkt door zowel pijn, als de noodzaak om de wond te ontlasten om genezing te bevorderen.

Onderzoeksbevindingen

Patiënt’s diabetes was onder controle, vasculaire toevoer intact. Beide onderste ledematen waren gevoelloos tot halverwege de tibia. De wond vertoonde de klassieke kenmerken van een plantair neuropathisch ulcus – gelokaliseerd, ‘doorboord’ uiterlijk met ontwikkeling van eelt aan de peri-wond randen, waarvoor regelmatig debridement nodig was.

Lichamelijk onderzoek toont een gegeneraliseerde beperkte range of motion (ROM) met equinus deformiteit van de enkel, bij 15 graden plantairflexie. Er was een duidelijke equino-varus deformiteit van de stomp. Zowel de patiënt als het behandelend team merkten op dat deze stand sinds de amputatie nog was verergerd. De tibialis anterior pees was steeds strakker en prominenter geworden in afwezigheid van weerstand van extensor en laterale spiergroepen die ten tijde van de ingreep waren verwijderd. Er werden op dat moment geen peesvervangende of verlengende procedures uitgevoerd. De resulterende positie van de voet concentreerde druk op de plaats van de wond.

Gait was apropulsief, met verkorte paslengte en een uitgesproken mankheid (secundair aan zowel pijn als toegenomen functionele lengte aan de aangedane zijde als gevolg van equinus). Een zimmer frame werd gebruikt voor ambulatie. Het evenwicht was slecht, evenals het zelfvertrouwen van de patiënt. Pijn was ook een belangrijke beperkende factor. De doelen voor zowel de patiënt als het zorgteam waren wondgenezing op lange termijn en herstel van mobiliteit.

Clinische hypothese

De langdurige ulceratie en fysieke beperkingen van de patiënt zijn secundair aan diabetes, perifere neuropathie en veranderde mechanica. Verbetering van de mechanica van de restledematen door het gebruik van geschikte fysiotherapie en orthese/prothese zou de mobiliteit moeten verbeteren en de wondgenezing vergemakkelijken.

Interventie

• Lokale wondverzorging.
• Overzicht door medische teams. Enige bezorgdheid dat er onregelmatigheid was aan het eind van 5e middenvoetsbeentje (op röntgenfoto) overeenkomend met de plaats van ulcus. Geen interventie gepland. Revisie van de stomp zou een hoog risico op proximale amputatie met zich meebrengen.
• Loopstijl schoeisel met een diepe opening om de breedte van de stomp op te vangen, met binnenzool en teenvulling. Biedt ook bescherming en aanpassing aan de contra-laterale voet. Carbon voetplaat werd toegevoegd, om de lengte van de hefboom voor voortstuwing te verbeteren. Dit bevorderde het eerder optillen van de hiel, waardoor de stabiliteit afnam en de afschuiving op de plaats van het ulcus toenam. Een traditionele enkel-voet orthese (AFO) faalde ook.
• Prothetist stelde alternatieve AFO voor. Anterior strut bood weerstand aan het been als het naar voren ging tijdens de stand, controleerde de hielheffing en vergemakkelijkte de voortstuwing met een stijve voetplaat. De toevoeging van een voetorthese paste de vervorming aan en controleerde afschuiving. Onmiddellijke verbetering in evenwicht en stap, minder mank lopen (minder pijn) en meer zelfvertrouwen. Er waren geen loophulpmiddelen nodig. De wond genas, met af en toe een recidief. Er was een probleem met de pasvorm omdat de voorste stut over de enkel liep. De ‘bowstring’ prominentie van de tibialis anterior pees schuurde tegen de strut, wat trauma veroorzaakte en de pasvorm beïnvloedde.
• Fysiotherapie bevrijdde de spanning in de tibialis anterior en mobiliseerde de midtarsale, subtalaire en enkelgewrichten. Dit loste de resterende problemen op. Er werd een voortdurende thuisbehandeling gegeven. De ROM was duidelijk verbeterd.

Uitkomst

• Definitieve wondgenezing.
• Klinische verbetering en behoud van bewegingsbereik in enkelgewricht en achtervoet van aangedane ledemaat. Equinus deformiteit bestaat nog steeds, hoewel momenteel gemeten op ongeveer 5 graden. Lopend onderhoudsprogramma is nodig om huidige niveau van functie te behouden.
• Release van tibialis anterior pees vermindert varus positie van stomp en verbetert functie.
• Vermindering van lokale pijn en de invloed daarvan op het lopen
• Verbetering van mobiliteit, zowel van de aangedane voet en het enkelcomplex, als van de bruto mobiliteit van de patiënt.

• ‘Genormaliseerde’ gang. Terugkeer naar een hoog niveau van evenwicht met twee ledematen, toegenomen staplengte, toegenomen spierkracht en mobiliteit, verbeterd uithoudingsvermogen en aërobe fitheid, toegenomen activiteit (niveau en bereik) met gelijktijdige verbetering van het psychologisch welzijn.
• De gewenste klinische resultaten werden bereikt 39 maanden amputatieprocedure. Na 6 maanden is de plaats van de wond nog steeds genezen en de plaatselijke huidconditie is uitstekend, waarbij de patiënt emolliënt gebruikt op zowel de genezen wond als de plaats van het amputatielitteken. Het activiteitenniveau van de patiënte is toegenomen en omvat nu een terugkeer naar de tweewekelijkse fitnesslessen voor algemene fitheid. De patiënte gaat verder met haar eigen fysiotherapeutisch begeleide oefenschema thuis om de beweeglijkheid van de gewrichten te behouden, en woont 2-4 wekelijkse fysiotherapiesessies bij voor herevaluatie en onderhoud.

Discussie

Partiële voetamputatie (PFA) komt voor bij ongeveer 2 per 1000 mensen in geïndustrialiseerde landen, maar gaat gepaard met een hoog faalpercentage en veel complicaties. Bij PFA houdt de patiënt een kleiner gewichtdragend oppervlak over dat onderhevig is aan een grotere mechanische belasting. Ulceratie treedt gemakkelijk op in de gevoelloze voet.

Het behouden van een evenwichtige metatarsale parabool en het vermijden van ongelijke botsporen is van cruciaal belang bij het voorkomen van falen. Spieronevenwichtigheid komt voor bij de meeste PFA. Resectie van spier/pees resulteert in functionele instabiliteit. Een equino-varus misvorming is vaak het gevolg van een ongecompenseerde werking van gastrocnemius, tibialis anterior en tibialis posterior, in combinatie met verlies van strekpezen. Enkel equinus is het gevolg indien geen achilles tenotomie of transfer wordt uitgevoerd.

Initieel flexibele en reduceerbare instabiliteit zal uiteindelijk gefixeerd raken, en distale stompafbraak is onvermijdelijk. Er zijn aanwijzingen dat als de metatarsaalkoppen eenmaal zijn geamputeerd, de krachtopwekking over de enkel verwaarloosbaar is, en de veronderstelling dat PFA minder energie kost dan trans-tibiale amputatie is onjuist. Ondanks het grote aanbod aan prothesen voor onder en boven de enkel is er weinig bewijs voor de effectiviteit van een combinatie van prothesen, zodat het moeilijk is een geïnformeerde beslissing te nemen over behandelingsopties. Feit blijft dat orthotisch/prothetisch beheer van het grootste belang is bij de ongevoelige voet na amputatie