Tonsils, adenoids, and long term immune function

OUT OF COMMITTEE: OUTCOMES RESEARCH AND EVIDENCE-BASED MEDICINE COMMITTEE

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

In dit Bulletin-segment deelt het AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM)-comité hoogtepunten en begeleidend commentaar van een artikel uit 2018, getiteld “Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” van Byars et al.1

Jarenlang hebben we ouders preoperatief geadviseerd dat, hoewel de amandelen en adenoïden deel uitmaken van het immuunsysteem, het verwijderen ervan geen significant verschil lijkt te maken voor de immuunfunctie op lange termijn. Een recente studie van Byars et al. trekt deze routinematige geruststelling echter in twijfel.

Uit een overzicht van de literatuur blijkt dat onze standaard preoperatieve voorlichting over het algemeen goed werd ondersteund. Er is al veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen tonsillectomie en de immuunfunctie. De meeste studies hebben zich gericht op korte- tot middellange-termijn evaluaties van humorale immuniteit. Minder studies hebben gekeken naar veranderingen in cellulaire immuniteit. Een systemische review uit 2015 door Bitar omvatte 35 artikelen uit de periode 1971-2014, met een steekproefgrootte van bijna 2000 patiënten.2 Ondanks heterogeniteit in studieopzet (controlegroep versus geen, vergelijking van preoperatieve versus postoperatieve niveaus) en leeftijden van patiënten die werden geïncludeerd, kwamen enkele algemene thema’s naar voren. De meeste studies toonden geen of een onbetekenende daling van de immunoglobulinespiegels aan. Drie van de studies die chirurgische patiënten vergeleken met controles vonden echter wel significante negatieve veranderingen.3-5

Eén studie keek specifiek naar gevoeligheid voor ziekten van de bovenste luchtwegen en veranderingen in humorale en cellulaire immuniteit na tonsillectomie en vond enkele kleine veranderingen in IgA-niveaus en lymfocytenpopulaties, maar geen toename van ziekten van de bovenste luchtwegen.6 Geen van de studies naar cellulaire immuniteit toonde een negatief effect aan, en veel studies toonden verbetering na de operatie. De auteurs van de review concludeerden dat het gewicht van het bewijs suggereert dat er geen negatief effect was van tonsillectomie op de immuunfunctie.

De Byars studie neemt een nieuwe aanpak, gericht op klinische resultaten in plaats van immunologische testen. Hun populatiegebaseerde cohortstudie onderzocht bijna 1,2 miljoen Deense individuen geboren tussen 1979 en 1999. Met behulp van gekoppelde nationale registers vergeleken de auteurs de incidentie van 28 ziekten tussen 10 en 30 jaar bij meer dan 60.000 gezonde kinderen bij wie de amandelen, adenoïden of beide amandelen in de eerste negen levensjaren waren verwijderd (gevallen) en bij wie dat niet was gebeurd (controles). Zij richtten zich met name op infectieziekten, aandoeningen van de luchtwegen en allergieën. Na controle voor de andere beschikbare significante variabelen, ontdekten zij dat tonsillectomie geassocieerd was met een bijna driemaal hoger risico op een ziekte van de bovenste luchtwegen later in het leven. Adenoidectomie werd geassocieerd met een ongeveer tweevoudige toename van het risico op chronische obstructieve longaandoeningen en aandoeningen van de bovenste luchtwegen (RR 2,72 95 procent CI 1,54-4,80 en RR 1,99 95 procent CI 1,51-2,63 respectievelijk), terwijl adenotonsillectomie werd geassocieerd met een 17 procent verhoogd risico op infectieziekten (RR 1,17. 95 procent CI 1,10-1,25). Over alle 28 ziektegroepen resulteerde verwijdering van amandelen of adenoïden in een toename van het relatieve risico voor 78 procent van hen, wat wijst op een significante verstoring in de ontwikkeling van het immuunsysteem met het potentieel om een breed scala van orgaansystemen te beïnvloeden.

Hoewel er talloze confounders zijn die niet konden worden gemeten in zo’n grote populatie-gebaseerde database studie, hebben de auteurs wel geprobeerd om zich aan te passen voor vele potentiële confounders. Zij combineerden verschillende nationale registers om een uitgebreide gezondheids- en socio-economische geschiedenis op te stellen voor alle personen die in de analyse werden opgenomen. Covariaten omvatten maternale, geboorte-gerelateerde, demografische en socio-economische risicofactoren. De auteurs concludeerden dat de risico’s van meerdere ziekten later in het leven, waaronder aandoeningen van de luchtwegen en infectieziekten, aanzienlijk worden verhoogd na het verwijderen van amandelen of adenoïden, en dat de voordelen van deze operaties meestal van korte duur zijn, terwijl de potentiële voordelen op lange termijn gemengd zijn.

In het begeleidende commentaar, Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 wijst erop dat er verschillende potentiële bronnen van vertekeningen zijn die de relaties die de auteurs hebben beoordeeld, zouden kunnen verstoren. Deze omvatten

1) niet gemeten verstorende variabelen zoals blootstelling aan sigarettenrook en antibioticagebruik,

2) omgekeerde causatie, waarbij een onderliggende aandoening zoals astma zou kunnen leiden tot een frequentere blootstelling aan gezondheidszorg en daardoor meer kans om te worden gediagnosticeerd met verwante aandoeningen die leiden tot chirurgie,

3) selectiebias, waarbij er belangrijke bekende of onbekende verschillen zijn in de basiskenmerken in de twee groepen die de latere uitkomsten zouden kunnen beïnvloeden, en

4) meetbias, waarbij onnauwkeurige of inconsistente codering onbekende bias in de gegevens zou kunnen introduceren. Dit zijn allemaal dwingende redenen om enigszins sceptisch te staan tegenover de gepresenteerde bevindingen en om hun generaliseerbaarheid buiten de studiepopulatie in twijfel te trekken. Desalniettemin is het zeker een provocerende en goed uitgevoerde studie die enige nuance kan aanbrengen in de manier waarop we ouders adviseren wanneer deze veel te vaak voorkomende vraag aan de orde komt.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Association of long-term risk of respiratory, allergic, and infectious diseases with removal of adenoids and tonsils in childhood. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. Het effect van tonsillectomie op het immuunsysteem: Een systematische review en meta-analyse. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Effect of Tonsillectomy and Adenoidectomy on Nasopharyngeal Antibody Response to Poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunoglobulines and secretory IgA deficiency in tonsillectomized children. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. IgA levels and carrier rate of pathogenic bacteria in 27 children previously tonsillectomized. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillectomie en het immuunsysteem: een lange-termijn follow-up vergelijking tussen tonsillectomiseerde en niet-tonsillectomiseerde kinderen. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Oude kappers, jonge dokters, en tonsillectomie. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U van. Tonsil- en adenoïdverwijdering geassocieerd met respiratoire, allergische en infectieziekten. Science Daily.