The Catalyst Center

Op grond van de Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) van 1982 (PL No. 97-248, Section 134) kunnen staten Medicaid-dekking verlenen aan kinderen met ernstige handicaps jonger dan 19 jaar die een zorgniveau nodig hebben dat redelijkerwijs kan worden verstrekt in een ziekenhuis, een verpleeginrichting voor geschoolden of een intermediaire zorginstelling voor personen met een verstandelijke handicap (ICF/IID), zonder het gezinsinkomen als een criterium te gebruiken om in aanmerking te komen.

Wanneer een kind uitgebreide zorg ontvangt in een institutionele setting, negeert Medicaid het gezinsinkomen als een vereiste om in aanmerking te komen en maakt de bepaling uitsluitend op basis van het inkomen van het kind. De TEFRA/Katie Beckett State Plan Option maakt het mogelijk om hetzelfde te doen voor een gezin waarvan het kind zorg nodig heeft op het niveau dat in een instelling wordt geboden, maar dat veilig thuis kan worden verzorgd, zolang het kostenneutraal is voor de staat om dit te doen. Momenteel hebben 18 staten en het District of Columbia ervoor gekozen de TEFRA/Katie Beckett State Plan Option toe te passen. Omdat staten sterk verschillen in de beschikbaarheid van institutionele zorg voor kinderen en in de klinische criteria die zij gebruiken om het niveau van de zorgbehoeften van een kind te bepalen, varieert het aantal kinderen en jongeren met een handicap die Medicaid-uitkeringen ontvangen onder deze staatsoptie sterk van staat tot staat.

In Minnesota is het TEFRA-programma voor kinderen die een institutioneel niveau van zorg nodig hebben. Kinderen komen in aanmerking als een huishouden van één tot 100% FPL of met een inkomen spend-down, maar zonder rekening te houden met het inkomen van de ouders. Gezinnen moeten mogelijk een maandelijkse ouderbijdrage betalen op basis van gezinsgrootte en inkomen.

TEFRA Look-alike Programs

Twee staten hebben programma’s geïmplementeerd die vergelijkbaar zijn met de TEFRA-optie, maar die gebruikmaken van statuten of andere wijzigingen in het staatsplan in plaats van de TEFRA-optie. Deze programma’s breiden Medicaid eligibility uit tot een bredere groep kinderen met een handicap dan een TEFRA-programma.

In Arkansas kunnen gezinnen van wie de kinderen in aanmerking komen voor TEFRA Home Care for Children (een look-alike programma) worden beoordeeld op een glijdende schaal vergoeding op basis van inkomen. Medewerkers van Titel V/CSHCN leggen de vergoedingsstructuur uit en geven een schatting van de premie die een gezin zou moeten betalen om hen te helpen beslissen of de vergoeding meer of minder zou zijn dan de contante uitgaven die zij momenteel betalen voor de medische diensten van hun kind.

Hew Hampshire’s Home Care for Children with Severe Disabilities-programma maakt gebruik van een enkel traject naar Medicaid voor kinderen met een handicap op grond van een statuut van de staat. Het houdt geen rekening met het inkomen van de ouders voor kinderen die institutionele zorg nodig hebben, inclusief het type zorg dat wordt geassocieerd met Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities (ICF/IID). Dit omvat kinderen met een handicap, waaronder kinderen met ernstige emotionele stoornissen, ontwikkelingsstoornissen of fysieke handicaps, en is dus veel breder dan de meeste TEFRA-programma’s.

Andere alternatieve paden naar Medicaid voor kinderen met een handicap

Pennsylvania Medicaid heeft een in aanmerking komende categorie voor kinderen die voldoen aan de SSI-invaliditeitscriteria, maar van wie het gezinsinkomen en het vermogen de SSI-middelenlimieten overschrijden. In tegenstelling tot de TEFRA eist de staat niet dat het kind institutionele zorg nodig heeft. Net als bij de TEFRA wordt bij het PH-95-traject voor kinderen met bijzondere behoeften geen rekening gehouden met het gezinsinkomen. Ongeacht het inkomen van het gezin moet het gezin voor een gehandicapt kind dat in aanmerking wil komen voor PH-95 eerst een aanvraag indienen voor SSI voor het kind. Wanneer de Sociale Zekerheidsadministratie van mening is dat het kind niet in aanmerking komt op grond van het gezinsinkomen, kan het kind vervolgens een aanvraag voor PH-95 indienen als een gezin van één persoon. Gezinnen betalen geen eigen bijdragen, deelnamekosten of maandelijkse premies voor dit type Medicaid-dekking voor een kind met een handicap. PH-95 kan worden gebruikt als de enige vorm van ziektekostenverzekering voor het kind of als aanvulling op andere verzekeringen die het gezin eventueel heeft en die ook het kind dekken. In het algemeen geldt dat als het gezin een andere ziektekostenverzekering heeft, het kind daarop aangesloten moet blijven. Als de overheid bepaalt dat dit financieel voordelig is, zal zij het gezin helpen de particuliere verzekeringspremies te betalen en PH-95 gebruiken om de dekking van het kind aan te vullen en de contante uitgaven van het gezin voor het eigen risico, de medeverzekering of de eigen bijdragen van het kind te verlagen. Als de andere ziektekostenverzekering echter geen toegang biedt tot de benodigde diensten, zoals gedragsbehandelingen, therapieën, luiers of voedingssupplementen, of als de zorgverleners van het kind zich niet in het netwerk van het ziektekostenplan bevinden, kan het gezin met voorafgaande toestemming afzien van andere dekking voor het kind en het PH-95 gebruiken als de enige vorm van verzekering voor het kind.

TEFRA State Plan Option

Bron: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., and Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (Maart 2016). De Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. Beschikbaar op http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

GERELATEERDE RESOURCES

• The TEFRA Medicaid State Plan Option and Katie Beckett Waiver for Children
• Expanding Access to Medicaid Coverage: The TEFRA Option and Children with Disabilities
• TEFRA and FOA Medicaid Buy-in Programs: Een educatief werkblad van het Catalyst Center
• Public Insurance Programs and Children with Special Health Care Needs: Een handleiding over de grondbeginselen van Medicaid en het Children’s Health Insurance Program (CHIP) Deel 11: TEFRA/Katie Beckett-optie PDF