Inflammatoire spondyloartropathie
Spondyloartropathie is een term die gebruikt wordt voor een groep van inflammatoire artritische aandoeningen waarbij betrokkenheid van de spinale entheses (ligament inserties) prominent is (Thomson en Inman, 1990). Bij de mens omvatten deze aandoeningen ankylosing spondylitis, post-infectieuze reactieve artritis, syndroom van Reiter (post-reactieve urethritis, conjunctivitis en artritis), artritis psoriatica, en artritis geassocieerd met inflammatoire darmziekte (Thomson en Inman, 1990; Mielants et al., 1991; El-Khoury et al., 1996). Hoewel de wervelkolom vaak wordt aangetast, gaan deze aandoeningen vaak gepaard met artritis die de synoviale gewrichten aantast, met name de sacro-iliacale gewrichten (Thomson en Inman, 1990). Uit skeletonderzoek blijkt dat spondyloartropathie wijdverbreid is onder zoogdiersoorten (Rothschild and Woods, 1992b; Rothschild et al., 1993, 1994, 1997; Rothschild and Rothschild, 1994). Vele soorten, waaronder beren, hyena’s en olifanten, zijn gevoelig voor deze aandoening. Primaten uit de Oude Wereld zoals de gorilla (Rothschild and Woods, 1989), gibbon, chimpansee, orang-oetan, baviaan, Dianameerkat, en resusmakaak (Sokoloff et al., 1968; Nall and Bartels, 1973; Rothschild and Woods, 1991, 1992b, 1992c; Swezey et al, 1991; Rothschild en Rothschild, 1996; Rothschild en Woods, 1996; Rothschild et al.,1997; Rothschild, 2005; Rothschild en Rühli, 2005a, 2005b) en primaten van de Nieuwe Wereld zoals penseelaapjes (Callithrix jacchus) (Rothschild, 1993a) kunnen worden aangetast. Binnen een soort zoals de gorilla kan de anatomische verspreiding van spondloartropathie verschillen bij verschillende ondersoorten. Dit suggereert verschillen in ziekte-etiologie die verband zouden kunnen houden met verschillen in habitat (Rothschild, 2005; Rothschild et al., 2005b).
Er is gesuggereerd dat spondyloartropathie vooral voorkomt bij grote diersoorten zoals primaten, maar als dat zo is, blijft de etiopathogenese voor deze waarneming onduidelijk (Nunn et al., 2007) Spondyloartropathie blijkt bijzonder veel voor te komen bij wilde en in gevangenschap levende hedendaagse bavianenpopulaties (Rothschild en Rothschild, 1996) en neemt in frequentie toe bij mensapen, bavianen en resusapen (Rothschild, 2005). Dit suggereerde de aanwezigheid van een nieuwe pathogene factor in de omgeving en een mogelijke genetische predispositie. Recentere studies naar de etiologie van reactieve artritis/spondyloartropathie bij drie ondersoorten van Pan, waaronder Pan paniscus, de seksueel promiscue bonobo (voorheen bekend als de pygmee chimpansee), hebben echter geleid tot de conclusie dat habitatspecifieke patronen van spondyloartropathie waarschijnlijk niet het gevolg zijn van seksuele overdracht van een infectueus agens, maar eerder van differentiële blootstelling aan enteritis-gerelateerde infectieuze bacteriële pathogenen zoals Shigella of Yersinia (Rothschild en Rühli, 2005a).
Bij de mens is de histocompatibiliteitsmerker HLA-B27 geassocieerd, maar niet uitsluitend, met aanleg voor ankyloserende spondylitis. Bij resusapen kan reactieve artritis ontstaan bij afwezigheid van een HLA-B27-achtig molecuul (Urvater et al., 2000). Gorilla’s met spondyloartropathie brengen een MHC klasse I molecuul tot expressie dat structureel verschilt van HLA-B27, maar beide moleculen binden arginine bevattende peptiden op een vergelijkbare manier (Urvater et al., 2001). Patiënten met spondyloartropathie vertonen een verhoogde reactiviteit op bacteriële (Repo et al., 1990) en chlamydiale antigenen (Rahman et al., 1992). Deze overdreven reactie op verwondingen beïnvloedt bij voorkeur de neutrofiele ontstekingsreacties en de T-lymfocyten activiteit (Repo et al., 1990; Toussirot et al., 1994). Het is waarschijnlijk dat meerdere etiologische agentia deze abnormale ontstekingsactiviteit induceren. Naast genetische factoren moet ook rekening worden gehouden met chronische virale infectie, waaronder het immunodeficiëntievirus (Mijiyawa, 1993). Van bijzonder belang voor spondyloartropathie bij niet-menselijke primaten is de associatie van menselijke spondyloartropathie en reactieve artritis na Gram-negatieve bacteriële enterocolitis. Bacteriële enterocolitis is een veel voorkomende enzoötische aandoening bij niet-menselijke primaten, zowel in gevangenschap als bij wilde populaties (Paul-Murphy, 1993; Raphael et al., 1995). Net als bij de mens is het redelijk te veronderstellen dat een deel van de niet-menselijke primatenpopulatie een overdreven ontstekingsreactiviteit vertoont op bacteriële antigenen. De preferentiële verspreiding van deze ziekte over de ruggengraat en het heiligbeen zou verband houden met het transport van bacteriële of chlamydiale antigenen van de plaats van de darm- of urethrale ontsteking naar de ligamentaire aanhechtingen op de wervels. De nabijheid van de ontsteking bij de wervelkolom is echter misschien geen dwingende vereiste. Polyartritis en ossificerende enthesopathie kunnen bij ratten worden geïnduceerd met injectie van collageen type II in de voetzool als pathogeen agens (Gillet et al., 1989). De voornaamste kenmerken van spondyloartritische ontsteking zijn de persistentie bij lage intensiteit en de inductie van nieuwe botvorming. De erosieve letsels en de gewrichtslaesies lijken samen te hangen met synoviale celhyperplasie en het vrijkomen van cytokines, terwijl de groei van osteofyten en het uiteindelijke proces van ankylose beschouwd moeten worden als een overdreven herstelproces van chronische ontsteking.
Smith et al. trachtten experimenteel reactieve artritis te induceren bij resus makaken door intra-articulaire injectie van Bedsonia organismen geïsoleerd uit het gewricht van een patiënt met het syndroom van Reiter. Er werd echter slechts een beperkte en plaatselijke artritis in het geïnjecteerde gewricht waargenomen (Smith et al., 1973).
Chronische spondyloartropathie veroorzaakt een zichtbare vaste misvorming van de dorsale wervelkolom (Figuren 13.12 en 13.13). Bij macroscopisch onderzoek is de meest typische bevinding bij spondyloartropathie osteofytose die zich ontwikkelt op de laterale aspecten van de wervellichamen. Uitbreiding en coalescentie van osteofyten leidt tot ankylose. Ankylose kan andere gewrichten aantasten, in het bijzonder de sacro-iliacale gewrichten. Samen met de ankylose kan, zowel in de wervelkolom als in de perifere gewrichten, een erosieve artritis worden waargenomen die bestaat uit een verstoring van het bot en het articulaire oppervlak van de gewrichtsranden op de plaatsen waar ligamenten worden ingebracht (entheses). Microscopisch kan in gebieden van actieve ziekte een gemengde acute en chronische ontstekingsreactie bestaande uit neutrofielen, lymfocyten en plasmacellen worden waargenomen (Sokoloff et al., 1968; Cawley et al., 1972; Agarwal et al., 1990). Deze cellen zijn aanwezig in een los fibreus bindweefsel met prominente capillaire bloedvaten. Waar synoviale gewrichten zijn aangetast, wordt synoviale hyperplasie van de voeringscellen gezien. Vergelijkbaar met reumatoïde artritis, kan synovium worden gezien aan de voorrand van de erosies die de articulaire rand binnendringen.
De vatbaarheid van niet-menselijke primaten voor zowel spondyloartropathie als chronische enterocolitis suggereert dat deze dieren bijzonder geschikt zijn voor de ontwikkeling van een modelziekte. Een dergelijk model zou kunnen leiden tot een beter begrip van spondyloartropathie bij de mens. Experimentele pogingen om dergelijke modellen te ontwikkelen met bacteriële of chlamydiale antigenen overlappen voorgestelde modellen voor reumatoïde artritis. Deze modellen zullen later in dit hoofdstuk worden besproken.