Schrijven van een effectieve dagelijkse voortgangsnotitie

We schrijven voortgangsnotities om met collega’s en het gezondheidsteam de essentie van de medische problemen van onze patiënten te communiceren om iedereen te helpen de beste zorg aan de patiënt te verlenen. Het is geen factureringsdocument. Het is ook geen opdracht om te pronken met al je medische kennis om een goed cijfer te krijgen. Een voortgangsverslag moet zelden langer zijn dan één pagina, want verder dan die pagina leest toch niemand. Hieronder volgen richtlijnen voor het schrijven van een effectieve voortgangsnotitie in een intramurale setting met behulp van het SOAP-formaat.

Label je notitie altijd duidelijk als “Medical Student Progress Note” of “MS3 Note”

Het SOAP-formaat

S- Hierin noteer je de informatie die de patiënt je vertelt over hoe het vannacht met hem/haar ging.

Hoewel het belangrijk is dat de patiënt de tijd krijgt om u al zijn zorgen te vertellen, documenteert u alleen die dingen die relevant zijn voor de acute medische problemen.

Bijvoorbeeld de mate van pijncontrole, darm-/blaaskwesties, ademhalingsproblemen/verbeteringen, nieuwe medische klachten. Dit is niet de plaats waar je noteert dat de patiënt haar maaltijd niet lekker vond of dat “ze” zijn oproepknop traag beantwoordden, dat de TV het niet deed, enz. Het is ook niet de plaats waar je labbevindingen of studieresultaten noteert die ’s nachts zijn teruggekeerd.

** Hint: Studenten nemen vaak te veel details en irrelevante informatie op in dit gedeelte.

O- Dit zijn de gerichte bevindingen van het lichamelijk onderzoek en lab-, radiologie- en andere studieresultaten die nieuw zijn sinds de laatste notitie.

Begin altijd met de vitale functies, inclusief dagelijkse gewichten en O2-saturatie. We voegen hier meestal ook vochtbalans, drainuitgangen, beademingsinstellingen en andere monitorwaarden aan toe. Chemsticks kunnen hier of onder labs worden opgenomen. Geef een korte opmerking over het algemene uiterlijk, met name over de vraag of ze er acuut ziek uitzien. Documenteer de delen van het lichamelijk onderzoek die relevant zijn voor het (de) actieve medische probleem(en) van de patiënt. Ongeacht het medische probleem willen sommige artsen bij elke patiënt het hart, de longen en de buik onderzoeken. Het is niet verkeerd om dit te doen, maar het is niet altijd noodzakelijk. Volgens afspraak worden bloedtesten genoteerd na het lichamelijk onderzoek, gevolgd door röntgenfoto’s, ECG’s en andere onderzoeksresultaten.

** Hint: Studenten leggen vaak niet de nadruk op de pertinente bevindingen, inclusief de veranderingen van de ene dag op de andere. Knippen en plakken van volledige verslagen van studies is te veel – de bottom line gaat in de progress note als het volledige verslag is al on line.

A- Dit is waar je de werkdiagnose en commentaar op de vraag of het verbetert, verslechtert, of hetzelfde.

U hoeft niet opnieuw al uw rationale voor het maken van deze diagnose als het was eerder gedocumenteerd. Als de werkdiagnose niet zeker is, dan moet je toch de meest waarschijnlijke diagnose stellen en vervolgens alle andere diagnoses vermelden waaraan je actief werkt of die je empirisch behandelt.

** Hint: Een aantekening zonder beoordeling (werkdiagnose NIET lichaamssysteem of symptoom) is een “SOP”-aantekening, en niemand wil een zoethoudertje zijn. De beoordeling is wat u onderscheidt van een loutere verslaggever van gegevens.

P- Hier vermeldt u het plan, de tests en/of therapieën.

Als het niet duidelijk is waarom u iets bestelt of een behandeling initieert, moet u een reden geven. (U zou die opmerking niet herhalen in volgende aantekeningen.)

** Hint: Studenten zetten vaak niet genoeg specifieke details in het plan (bijv. schrijf niet “antibiotica”, schrijf “ceftriaxon 1 gram IV elke 24 uur”). Schrijf de hoeveelheid details op die u nodig zou hebben om de order te schrijven.

A/P- Deze gecombineerde indeling wordt vaak gebruikt wanneer patiënten meerdere actieve problemen hebben.

U volgt nog steeds de instructies voor A en P hierboven, maar nummert elke diagnose afzonderlijk. Het is heel belangrijk dat u de diagnoses in dit scenario rangschikt, zodat iemand die uw notitie leest de meest acute problemen als eerste behandeld.

Soms is het bij gecompliceerde patiënten nuttig om een overzichtszin of “bullet” te geven waarin de belangrijkste werkdiagnoses en de manier waarop de patiënt reageert, vooraf worden vermeld, zodat iemand snel het totaalbeeld kan krijgen. Bijvoorbeeld: “57 jarige vrouw met LLL pneumonie waarschijnlijk pneumokokken met verbeterde O2 sats op dag 2 levofloxacin, ongecontroleerde type 2 DM met verbeterde glucose controle, en het oplossen van hypovolemische hyponatriëmie”

Het voordeel van een samenvatting als deze is dat u uw patiënt het beste kent en in wezen prioriteit geeft aan de problemen voor uw collega’s die misschien voor u invallen en zij zullen dit waarderen. Het vermogen om de problemen van een patiënt en het ziekenhuisverloop beknopt samen te vatten is ook een nuttige vaardigheid die het waard is om elke kans die je krijgt te oefenen, omdat dit precies de vaardigheid is die je gebruikt bij het afroepen van consulten en het overdragen van patiënten.

** Hint: Studenten houden vaak dezelfde hoeveelheid gedetailleerde uitleg in de A/P die ze op dag 1 gaven op elke volgende ziekenhuisdag, wat leidt tot de 2-3 pagina’s tellende voortgangsnotitie die niemand graag schrijft of leest. Je hoeft je beweegreden maar één keer te documenteren en je hoeft niet steeds diagnoses te bespreken die niet langer actief zijn (bijv. hypovolemische hyponatriëmie die werd behandeld en is opgelost)