Retropharyngeaal abces is een potentieel levensbedreigende infectie in de retropharyngeale ruimte die een snelle diagnose en een agressieve therapie vereist.
Epidemiologie
Retrofaryngeaal abces komt het vaakst voor bij kinderen, waarbij 75% van de gevallen zich voordoet voor de leeftijd van 5 jaar, en vaak in het eerste levensjaar 1-3. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de combinatie van prominent aanwezig retropharyngeaal knobbelweefsel en de frequentie van middenoor- en nasofaryngeale infecties. Er kan een lichte mannelijke predilectie zijn 3.
Occasioneel kunnen retropharyngeale infecties het gevolg zijn van een verscheidenheid van andere oorzaken, waaronder trauma/buitenlands lichaam injectie 3. Immuungecompromitteerde patiënten lopen ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een retropharyngeaal abces.
Clinische presentatie
Presentatie is variabel. In sommige gevallen presenteren kinderen zich met niet-specifieke symptomen zoals gegeneraliseerde prikkelbaarheid, koorts en terughoudendheid om te eten. In andere gevallen zijn de kenmerken meer uitgesproken, met inbegrip van kwijlen, koorts, zwelling van de nek, beperkte bewegingsvrijheid en stridor, en klinisch kan de presentatie doen denken aan epiglottitis 2,3. Dit is vooral het geval bij zuigelingen 3. Palpabele cervicale lymfeklieren kunnen ook aanwezig zijn 4.
Aternatief, en ongewoon in ontwikkelde landen, kunnen patiënten zich presenteren met complicaties als gevolg van de uitbreiding van de infectie naar aangrenzende ruimten (zie hieronder).
Pathologie
Retrofaryngeale abcessen zouden het gevolg zijn van een complicatie van een primaire infectie elders in het hoofd en de hals met inbegrip van de nasofarynx, paranasale sinussen, of middenoor (bv. otitis), die op hun beurt lymfe afvoeren naar (onder andere) de retropharyngeale lymfeklieren. Andere mogelijke bronnen zijn mondholte- en orofaryngeale infecties (tonsillitis, faryngitis), diskitis/osteomyelitis, en penetrerend trauma 8.
Suppuratie van deze knopen leidt vervolgens tot een uitbreiding van de infectie naar de omliggende weefsels die worden begrensd door gezichtsvlakken, wat resulteert in een ongehinderde potentiële craniocaudale verspreiding van de schedelbasis naar het mediastinum.
Etiologie
Oorzakelijke agentia zijn variabel, en omvatten 2:
- Groep A Streptokokken
- S. aureus
- H. influenzae
- anaërobe organismen, b.v. Bacteroides, Peptostreptococcus, en Fusobacterium
- M. tuberculosis: in endemische gebieden of bij immuungecompromitteerden
Radiografische kenmerken
Plain radiograph
Radiografieën, die het voordeel hebben dat ze kunnen worden gemaakt terwijl de patiënt zit, tonen een zwelling van de weke delen posterieur van de pharynx, met een verwijding van de prevertebrale weke delen. Dit kan niet worden onderscheiden van een prevertebraal abces, en zorgvuldige evaluatie van de wervellichamen en discusruimten is belangrijk.
CT
CT is uitstekend in het evalueren van de hals en kan dit in korte tijd doen (veel sneller dan een MRI), wat een belangrijke factor is bij het in beeld brengen van patiënten met mogelijke vernauwing van de luchtweg. Scans moeten met contrast worden gemaakt om vloeistofcollecties te kunnen onderscheiden van flegmonale verdikkingen (retropharyngeale cellulitis).
Het is echter belangrijk op te merken dat CT een niet onaanzienlijk percentage vals-positieve (10%) en vals-negatieve (13%) scans heeft met betrekking tot het detecteren van pus, en als zodanig kan chirurgische exploratie nodig zijn op basis van de klinische presentatie 2.
Het is belangrijk om retropharyngeaal abces te onderscheiden van retropharyngeaal oedeem. Een echt abces heeft gewoonlijk een perifeer versterkende rand met een centraal hypodense verzameling, uitbreiding van de retropharyngeale ruimte, en kan locules van gas bevatten 8.
MRI
MRI heeft een superieure contrastresolutie dan CT en is in staat om de retropharyngeale ruimte te ondervragen met een aantal beeldvormende sequenties waaronder diffusie.
- T1: centraal laag tot gemiddeld signaal
- T2: centraal hoog signaal
- T1 C+ (Gd): perifere versterking
- DWI: verhoogde waarden, indicatief voor beperkte diffusie
Zorgvuldige beoordeling van de relatie van de collectie met de carotis-schede en evaluatie voor potentiële vasculaire complicaties (trombose, pseudoaneurysma vorming) is essentieel 1.
Behandeling en prognose
De behandeling is in principe gelijk aan die van andere geïnfecteerde collecties, waarbij meestal zowel chirurgische drainage (meestal uitgevoerd via een transorale route) als intraveneuze antibiotica nodig zijn. In sommige gevallen kunnen antibiotica alleen volstaan wanneer de collecties klein zijn.2.
Met een snelle diagnose, de juiste antibiotica en drainage indien nodig, herstellen bijna alle patiënten zonder problemen.
Complicaties
ernstige complicaties in ontwikkelde landen met snelle toegang tot beeldvorming en antibioticum zijn ongebruikelijk, maar zelfgenoegzaamheid moet worden vermeden omdat retropharyngeale kan leiden tot potentieel levensbedreigende complicaties, waaronder 1-3:
- posterior uitbreiding tot pre-vertebrale ruimte, diskitis osteomyelitis, epiduraal abces
- laterale uitbreiding waarbij de halsslagader betrokken is (bloeding, pseudoaneurysma, trombose, stenose) en halsader (trombose)
- anterieure compressie en aantasting van de luchtweg
- inferieure uitbreiding naar het mediastinum resulterend in mediastinitis (b.v.g. via betrokkenheid van de gevarenruimte, carotisschede of viscerale ruimte)
- systemische disseminatie en ontwikkeling van sepsis
- Griselsyndroom
- Lemierre-syndroom
Differentiële diagnose
- retropharyngeale cellulitis: d.w.z. zelfde pathologie maar geen abcesvorming
- retrofaryngeaal oedeem: hypoattenuatie zonder een goed gedefinieerde of enhancing rand
- prevertebraal abces: meestal secundair aan diskitis osteomyelitis
- retropharyngeaal hematoom 5
- bloeddichtheid/intensiteit op CT/MRI
- Capps triade
- meestal bij volwassenen
- retropharyngeale effusie secundair aan acute calcificerende prevertebrale tendinitis 6
- geen marginale enhancement
- calcificatie kan gezien worden in de longus capitits en longus colli spieren
- massa waarbij de retropharyngeale ruimte betrokken is: e.b.v. hemangioom, tumor
- retrofaryngeale pseudothickening (vooral bij jonge kinderen, d.w.z. korte hals)
- excessieve nekflexie
- slikken
- uitademing