Abstract
Platelet clumping is een veel voorkomend laboratoriumverschijnsel dat de rapportage van het aantal bloedplaatjes bemoeilijkt of onmogelijk maakt. Het is vaak, maar niet altijd, een fenomeen dat gewoonlijk wordt veroorzaakt door het antistollingsmiddel EDTA. Hier bespreken we een geval van een 14-jarig meisje bij wie trombocytenklontering werd vastgesteld, en bespreken we de work-up die zij onderging om haar pseudothrombocytopenie te onderzoeken.
1. Klinische presentatie
Een 14-jarige vrouw meldde zich bij ons ziekenhuis met klachten over buikpijn. Lichamelijk onderzoek was onopvallend. Ze had geen bloedingsverschijnselen. De medische voorgeschiedenis van de patiënte was veelzeggend voor het syndroom van Klippel-Feil en gehoorverlies. Eerdere trombocytenaantallen waren binnen normale grenzen geweest. De klinische redenen voor haar huidige lage aantal bloedplaatjes waren idiopathische trombocytopenische purpura en onderdrukking van het beenmerg door een virale ziekte.
2. Laboratoriumtests en bevindingen van het uitstrijkje van het perifere bloed
Het aantal bloedplaatjes dat werd verkregen op een monster dat was afgenomen in een ethyleendiaminetetraazijnzuur (EDTA)-anticoagulans was 80.000 mm3. Hemoglobine (Hgb) en WBC waren normaal. Bij onderzoek van een uitstrijkje van het perifere bloed (PB) werd klontering van bloedplaatjes waargenomen. Herhaalde tests op een in natriumcitraat afgenomen monster toonden een vergelijkbaar laag aantal bloedplaatjes en ook het uitstrijkje toonde klonters bloedplaatjes. Een fotomicrografiek van haar gebeitst PB-uitstrijkje is te zien in figuur 1.
EDTA-afhankelijke pseudothrombocytopenie (EDTA-PTCP) werd vermoed en de arts werd geadviseerd een monster in een heparinebuis op te sturen. Herhaalde tests van het nieuwe monster dat vermoedelijk in heparine was verzameld, toonden een normaal aantal bloedplaatjes aan. De CBC-gegevens/plaatjestellingen verkregen gedurende de voorafgaande maanden van follow-up zorg werden opnieuw bekeken; zie tabel 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ontmoeting beschreven in dit case report. Bemonstering in een heparinebuisje werd in het dossier genoteerd, maar kon niet worden geverifieerd. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Discussie
EDTA-afhankelijke pseudotrombocytopenie (EDTA-PTCP) is een veel voorkomend laboratoriumverschijnsel met een geschatte prevalentie van 0,1%-2% bij gehospitaliseerde patiënten . Het is te wijten aan in vitro agglutinatie van bloedplaatjes in de bloedafnamebuis veroorzaakt door IgM/IgG autoantilichamen gericht tegen epitopen op het bloedplaatjesoppervlak glycoproteïne (GP) IIb/IIIa. EDTA induceert een conformatieverandering in GPIIb/IIIa, waardoor deze epitopen bloot komen te liggen en agglutinatie van de bloedplaatjes optreedt. Het gebruik van een alternatief anticoagulans, zoals citraat of heparine, kan nuttig zijn. Tot 17% van de patiënten met EDTA-PTCP vertonen dit fenomeen echter ook met citraat .
Bizzaro voerde een grote studie uit van EDTA-PTCP gevallen en stelde vast dat 83% antiplatelet antilichamen had. Het fenomeen was niet leeftijd- of geslachtsgebonden, noch was het geassocieerd met een bepaalde pathologie of het gebruik van specifieke geneesmiddelen. Het toonde aan dat EDTA-afhankelijke PTCP een fenomeen is dat verband houdt met de aanwezigheid van natuurlijke auto-antilichamen met antiplateletactiviteit en niet geassocieerd is met een pathologische betekenis .
Het is belangrijk om EDTA-geassocieerde trombocytopenie te onderscheiden van die welke wordt gezien bij von Willebrandziekte type 2B (vWD type 2B). Kumar en collega’s meldden een geval van vWD type 2B bij een kind dat verkeerd werd geïnterpreteerd als EDTA-PTCP . De patiënt presenteerde zich met uitgebreide blauwe plekken. De CBC toonde trombocytopenie, het stollingsprofiel was normaal en het uitstrijkje toonde klontering van bloedplaatjes. Vanwege de ernst van de blauwe plekken werd kindermishandeling vermoed, omdat de trombocytopenie aanvankelijk verkeerd werd geïnterpreteerd als veroorzaakt door EDTA-gerelateerde samenklontering van bloedplaatjes. Verder stollingsonderzoek toonde lage von Willebrand factor antigen en ristocetin cofactor activiteit, en moleculaire testen bevestigden vWD type 2B . Dit laatste is een in vivo verbruik van bloedplaatjes, wat resulteert in echte trombocytopenie. Bovendien, als gevolg van de consumptieve aard en de compenserende regeneratieve activiteit in de megakaryocytaire cellijn, waardoor een “linkse verschuiving” van de bloedplaatjes optreedt, is het gemiddelde bloedplaatjesvolume (MPV) verhoogd bij vWD type 2B. Deze morfologische observatie kan helpen om de twee aandoeningen verder te scheiden bij onderzoek van PB-uitstrijkjes; zie figuur 2 voor morfologische vergelijking en tabel 2 voor vergelijkende kenmerken.
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Andere mogelijke preanalytische factoren die bij het onderzoek van trombocytenklonters in aanmerking moeten worden genomen, zijn onder meer de verzamelmethode, d.w.z. capillaire veneuze of lijnafnames. Capillaire collecties zijn gevoelig voor stolling en vorming van bloedplaatjesklonters. Virale infectie, drugs en medicijnen, vooral chemotherapeutische middelen, zijn allemaal mogelijke veroorzakers van samenklontering van bloedplaatjes.
Klontering kan ook het gevolg zijn van een combinatie van meer dan een van de bovengenoemde factoren, en het is mogelijk dat een voorbijgaande virale infectie een verwarrende oorzaak was bij onze patiënt (let op de atypische lymfocyten die wijzen op een virale infectie gezien in figuur 1 en de CBC-resultaten vermeld in tabel 1 die de schommelingen in WBC-, RBC- en Hgb-niveaus laten zien die samenvallen met episoden van klontering en terugkeren naar normale niveaus samen met het aantal bloedplaatjes).
4. Aanbevelingen
Praktisch gezien kan het onderzoek van samenklonterende bloedplaatjes in het laboratorium de volgende stappen omvatten totdat een niet-klonterend bloedplaatjesuitstrijkje is verkregen, waarbij moet worden opgemerkt dat stap 3 en 4 zijn voorbehouden voor de zeldzame gevallen waarin stap 1 en 2 de samenklontering van bloedplaatjes niet oplossen.
Stap 1. Controleer de methode van bloedafname (bv. vingerprik versus venapunctie versus lijnafname) en sluit stolling gerelateerd aan de afnamemethode uit.
Stap 2. Test een bloedmonster dat is afgenomen in natriumcitraat.
Als de klontering aanhoudt, ga dan verder met stap 3.
Stap 3. Test een in heparine afgenomen monster. Indien stap 3 niet mogelijk is, ga dan verder met stap 4.
Stap 4. Neem een monster in ammoniumoxalaat en tel de bloedplaatjes met behulp van een raster van een hemocytometer, indien beschikbaar, volgens de beschreven methoden.
Moderne hematologie-analysatoren “markeren” bloedplaatjesklonters, en dit moet aanleiding geven tot handmatige verificatie door onderzoek van een gekleurd PB-uitstrijkje. Het rapporteren van trombocytenaantallen op monsters die trombocytenklonters vertonen kan een uitdaging zijn. Een aanbevolen aanpak is geen trombocytenresultaat te geven voor een monster met klonters als de telling van het instrument onder de ondergrens van normaal ligt, de klontering te melden en een van de hierboven beschreven stappen aan te bevelen. Als de trombocytentelling van een monster binnen of boven het normale bereik ligt, kan een telling worden gegeven met een opmerking over de aanwezigheid van trombocytenklonters en de suggestie dat de werkelijke telling waarschijnlijk hoger is dan gemeld.
Competing Interests
De auteurs verklaren dat er geen concurrerende belangen zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.