Abstract
Doelstellingen. Het evalueren van risicofactoren en het ontwikkelen van een eenvoudig scoresysteem om het risico van postoperatieve hypothyreoïdie (PH) in te schalen. Methoden. In een gecontroleerde prospectieve studie werden 109 patiënten, die hemithyroïdectomie ondergingen voor een goedaardige schildklieraandoening, gedurende 12 maanden opgevolgd. De relatie tussen klinische gegevens en PH werd geanalyseerd op significantie. Een risicoscoresysteem gebaseerd op significante risicofactoren en klinische implicaties werd ontwikkeld. Resultaten. De significante risicofactoren voor PH waren een hogere TSH (thyroïd-stimulerend hormoon) spiegel en een lagere verhouding van het resterende schildkliergewicht tot het gewicht van de patiënt (afgeleide gewichtsindex). Gebaseerd op de log van de risicofactor, werd aan preoperatieve TSH-spiegel groter dan 1,4 mU/L 2 punten toegekend; 1 punt was voor 0,8-1,4 mU/L. Aan de afgeleide gewichtsindex lager dan 0,8 g/kg werd 1 punt toegekend. Een risicoscoresysteem werd berekend door de scores bij elkaar op te tellen. De incidenties van PH waren 7,3%, 30,4%, en 69,2% volgens de risicoscores van 0-1, 2, en 3. Conclusie. Risicofactoren voor PH zijn een hogere preoperatieve TSH spiegel en een lagere afgeleide gewichtsindex. Ons ontwikkelde risicoscoresysteem is een valide en betrouwbaar instrument om patiënten te identificeren die risico lopen op PH vóór de operatie.
1. Inleiding
Postoperatieve hypothyreoïdie (PH) na hemithyroïdectomie blijft onvoorspelbaar . De gerapporteerde incidentie varieert van 0% tot 43% . Vroege symptomen van PH kunnen slaperigheid, vermoeidheid en gewichtstoename zijn. PH wordt behandeld met L-thyroxine, wat ook kan leiden tot hartritmestoornissen, osteopenie, en osteoporose . Sommige patiënten na hemithyroïdectomie hebben echter geen vervanging van schildklierhormoon nodig omdat ze in de euthyroïde status blijven. Hoe kunnen we de schildklierfunctie voorspellen na hemithyroïdectomie?
Als we preoperatief kunnen herkennen wie het meeste risico loopt om PH te ontwikkelen, zou dat helpen om een optimaal volume van schildklierresectie te kiezen. Hoewel er een algemene consensus bestaat dat de chirurgische behandeling van schildklierkankers de totale thyroïdectomie is, blijft de optimale operatieve strategie voor patiënten met goedaardige schildklieraandoeningen controversieel. De huidige indicaties voor hemithyroïdectomie zijn grote goedaardige noduli, folliculaire neoplasma, en door compressie veroorzaakte symptomen . De belangrijkste reden voor het uitvoeren van hemithyroïdectomie is de veronderstelde lagere incidentie van postoperatieve complicaties, waaronder recidiverende larynxzenuwverlamming en hypoparathyreoïdie, en een poging om postoperatieve euthyroïde status te bereiken. Als er echter een kleine (<1 cm) nodule in de overblijvende klier is, maar de patiënt een hoog risico loopt om PH te ontwikkelen, zou het optimale operatietype de totale thyroïdectomie kunnen zijn. Bovendien zou voorspelling van hypothyreoïdie de patiëntenzorg verbeteren: nauwlettender toezicht of vroeger starten van schildklierhormoonvervangingstherapie zou raadzaam kunnen zijn voor de hoog-risico patiënten.
Dit probleem heeft geleid tot onze interesse in het vaststellen van precieze en eenvoudige criteria voor het voorspellen van residuele schildklierfunctie preoperatief. Onlangs heeft onze retrospectieve pilotstudie drie risicofactoren voor de PH na hemithyroïdectomie geïdentificeerd: preoperatieve TSH-spiegel, leeftijd, en verhouding van het resterende schildkliergewicht tot het gewicht van de patiënt . Ons huidige doel was om een prospectieve studie uit te voeren met een uitgebreide lijst van potentiële risicofactoren en om een scoresysteem te ontwikkelen om het risico op PH te rangschikken.
2. Materialen en methoden
We voerden een prospectieve studie uit van patiënten die hemithyroïdectomie ondergingen van januari 2010 tot december 2012. Hemithyroïdectomie werd gedefinieerd als de verwijdering van de unilaterale schildklierkwab, isthmus, en, indien aanwezig, de piramidale kwab van de schildklier. Patiënten werden uitgesloten van de studie indien (1) zij preoperatief schildklierhormoon gebruikten voor reeds bestaande hypothyreoïdie en/of om nodulegroei te voorkomen; (2) er een pathologische diagnose van schildkliermaligniteit was; (3) zij later een totale thyroïdectomie ondergingen; (4) zij medicatie gebruikten waarvan bekend is dat deze het schildklierhormoon of het serum TSH-niveau verandert. Alle patiënten waren in euthyroïde toestand preoperatief.
Patiënten werden verdeeld in twee groepen volgens de schildklierfunctie na hemithyroïdectomie: euthyroïde groep, patiënten met normale schildklierfunctie, TSH, en levothyroxine (LT3) en liothyronine (LT4) niveaus binnen de normale grenzen; hypothyroïde groep, patiënten met hypothyreoïdie. Hypothyreoïdie werd gedefinieerd als een verhoogde TSH-spiegel met of zonder subnormale schildklierhormoonspiegels. Een normaal bereik voor TSH in onze instelling was van 0,4 tot 4,0 mU/L. Postoperatieve TSH- en LT3- en LT4-testen werden 2, 6 en 12 maanden na de operatie uitgevoerd.
Patiënten werden geanalyseerd op mogelijke risicofactoren als geslacht, leeftijd, lichaamsgewicht, lengte, BMI (body mass index), preoperatief serum TSH, vrije T4-, T3-hormoonspiegels, antithyroïde peroxidasespiegel, schildklierkenmerken, en extra en definitieve pathologische analyse.
Het gewicht van de overblijvende kwab werd berekend met behulp van de metingen van de echografie in de volgende vergelijking volgens de ellipsoïdemethode : (g) = 0,508 × (kwablengte (cm)) × (kwabbreedte (cm)) × (kwabdiepte (cm)). Wij berekenden de verhouding van het resterende gewicht van de schildklier tot het gewicht van de patiënt: (g/kg) = (g)/lichaamsgewicht van de patiënt (kg). Deze verhouding werd gedefinieerd als afgeleide gewichtsindex.
De statistische significantie van het verschil tussen euthyroïde en hypothyroïde groepen werd geanalyseerd met de Student’s -test voor continue variabelen en de chi-kwadraattest voor nominale variabelen. Logistische meervoudige regressie werd vervolgens uitgevoerd met gebruikmaking van alle factoren die bij univariate analyse significant werden geacht. Gebaseerd op de log (odds ratio) van elke risicofactor, werden factoren een score toegekend op basis van hun waarde voor hypothyreoïdie. Het scoresysteem werd geverifieerd met de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. Waarden van werden als statistisch significant beschouwd.
3. Resultaten
PH ontwikkelde zich bij 20 (18.3%) van de 109 patiënten. 90% van deze gevallen manifesteerde zich in 2-6 maanden na de operatie: hypothyreoïdie werd gediagnosticeerd na 2 en 6 maanden na de operatie bij respectievelijk 12 (60,0%) en 6 (30,0%) patiënten. 2 (10,0%) nieuwe gevallen van hypothyreoïdie werden gedocumenteerd na 12 maanden postoperatief. De overige patiënten bleven euthyroïd gedurende de gehele studie. Wij hebben nota genomen van de patiënten die na 2 maanden een hoge maar normale postoperatieve serum TSH spiegel hadden en postoperatief geen schildklierhormoon innamen. Het serum TSH niveau van deze patiënten daalde progressief met 0.7 mU/L per 10 maanden (figuur 1). TSH-niveau dynamiek van deze patiënten in vergelijking met alle euthyroïde en hypothyroïde patiënten na 2, 6, en 12 maanden worden gepresenteerd in figuur 1. Kenmerken van patiënten in euthyroïde en hypothyroïde groepen worden gepresenteerd in tabel 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BMI: body mass index; n.s.: verschil is niet significant. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De gemiddelde preoperatieve serum TSH-spiegel was 0,85 ± 0,46 mU/L in de euthyroïde groep, vergeleken met 1,42 ± 0,67 mU/L in de hypothyroïde groep (). Het gemiddelde resterende schildkliergewicht was 7,05 ± 4,32 g in de euthyroïde groep en 4,17 ± 1,82 g in de hypothyroïde groep () en de afgeleide gewichtsindex (de verhouding van het resterende schildkliergewicht tot het gewicht van de patiënt) was 0.094 ± 0,050 g/kg in de euthyroïde groep en 0,057 ± 0,025 g/kg in de hypothyroïde groep ().
Interessant is dat de gemiddelde lengte van de patiënten in de euthyroïde groep 1,70 ± 0,09 m was, vergeleken met 1,66 ± 0,08 m in de hypothyroïde groep (). De groepen stelden echter geen significant verschil vast tussen het gewicht van de patiënten (73,46 ± 15,46 kg vergeleken met 74,70 ± 16,56 kg ()) en de BMI (25,19 ± 4,24 vergeleken met 27,10 ± 6,08 ()). Er was ook geen significant verschil tussen de leeftijd, het geslacht, het preoperatieve serum antithyroïde peroxidase, het vrije T4-, T3-gehalte, de rechter- versus de linkerhemithyroïdectomie, de echogeniciteit van de schildklier, het aantal noduli, het gewicht van de gereseceerde en de resterende klier of de pathologische analyse van de patiënten (tabel 2). De meest voorkomende uiteindelijke pathologische analyse toonde folliculaire adenomen (37,6%) en multinodulaire struma’s (32,1%).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TSH: schildklierstimulerend hormoon; ATPO: antityroïde peroxidase; BMI: body mass index; n.s.: verschil is niet significant. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Significante voorspellers van PH in de multivariate analyse waren onder meer de preoperatieve serum TSH-spiegel () en de afgeleide gewichtsindex (). Deze voorspellers werden gebruikt in het logistische model om PH te voorspellen. Volgens de logistische regressievergelijking werd het voorspellingsmodel vereenvoudigd tot afkapwaarden van elke variabele. De variabele van de preoperatieve TSH-spiegel werd verdeeld in drie groepen (afkapwaarden 0,8 en 1,4 mU/L) en de afgeleide gewichtsindex werd verdeeld in twee groepen (afkapwaarde 0,08 g/kg). Rekening houdend met de waarschijnlijkheid van de ontwikkeling van PH in elke variabelengroep kenden wij de hoogste score van 2 toe aan de preoperatieve TSH-spiegel en de hoogste score van 1 werd toegekend aan de afgeleide gewichtsindex (tabel 3). De som van de scores werd geschat. De incidenties van hypothyreoïdie waren 7,3%, 30,4%, en 69,2% volgens de risicoscores van 0-1, 2, en 3, respectievelijk (Tabel 4). De Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test suggereerde dat het model goed gekalibreerd was. De totale voorspellende capaciteit van het model om PH te voorspellen is 85,4%.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
Onze bevinding dat 18,3% van de patiënten die hypothyreoïdie ontwikkelden na het ondergaan van hemithyroïdectomie voor een goedaardige schildklierziekte, consistent zijn met andere gerapporteerde incidenties in de literatuur. De gerapporteerde incidentie varieert van 0% tot 43%, met de meeste tussen 15 en 30% . In onze studie werd, om het TSH-niveau na hemithyroïdectomie te controleren, serum TSH beoordeeld tijdens de eerste 2 maanden en opnieuw na 6 en 12 maanden postoperatief. Het is noodzakelijk om ten minste vier tot vijf halfwaardetijden van TSH af te wachten alvorens postoperatief een serum TSH-spiegel te meten om een nauwkeurige beoordeling te krijgen van het schildklierhormoon dat door de resterende schildklierkwab wordt geproduceerd, omdat serum TSH een halfwaardetijd van ongeveer 7 dagen heeft. 90% van de PH-patiënten werd echter in 2 en 6 maanden postoperatief gedetecteerd. Na 12 maanden ontwikkelde het zich in 10% van de gevallen. De serum TSH-spiegel van patiënten die een hoge maar normale postoperatieve serum TSH-spiegel hadden, nam na 2 maanden geleidelijk af, wat leidde tot een normale schildklierfunctie. Deze patiënten bleven euthyroïd gedurende de gehele studie. Daarom kon de toestand van de uiteindelijke schildklierfunctie worden bepaald in 12 maanden na hemithyroïdectomie.
We hebben gevonden dat de incidentie van PH significant correleerde met hogere preoperatieve serum TSH niveaus. Naast de preoperatieve TSH-spiegel hadden patiënten die PH ontwikkelden een lagere verhouding van het resterende schildkliergewicht tot het gewicht van de patiënt in vergelijking met degenen die in de euthyroïde toestand bleven (). Verschillende studies hebben gekeken naar de risicofactoren van het ontwikkelen van PH (tabel 5) . Zij merkten op dat sommige van de voorgestelde risicofactoren pas na de operatie kunnen worden bepaald, terwijl andere tijdens de preoperatieve periode kunnen worden opgespoord. Onder hen werd de preoperatieve TSH-spiegel algemeen genoteerd als een significante relatie hebbend met PH. Voor zover wij weten, zijn onze studies de eerste die het verband aantonen tussen hypothyroïdie en de verhouding van het resterende gewicht van de schildklier tot het gewicht van de patiënt. Deze verhouding is een gevoeligere parameter dan alleen het resterende schildkliergewicht ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : aantal hemithyroïdectomieën; TSH: schildklierstimulerend hormoon. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Andere studies hebben erop gewezen dat thyroiditis ook geassocieerd is met PH. Patiënten met thyreoïditis bleken meer kans te hebben op het ontwikkelen van hypothyreoïdie na hemithyroïdectomie en de behoefte aan schildklierhormoonsuppletie na hemithyroïdectomie was significant verhoogd. Thyroïditis wordt ook gekenmerkt door verhoogde lymfocytaire infiltratie. Er wordt ook gesteld dat lymfocytaire infiltratie binnen de schildklier, op het moment van de operatie, een mogelijke voorspeller is van hypothyreoïdie . Deze factoren kunnen echter betrouwbaar worden beoordeeld na de operatie en zijn niet geschikt om de schildklierfunctie vóór de operatie te voorspellen. Daarom hebben wij deze variabele niet in onze analyse betrokken. Andere rapporten over risicofactoren voor hypothyreoïdie hebben ook gewezen op verbanden met anti-TPO-antilichamen, multinodulaire struma, en preoperatieve thyrotoxicose. Wij vonden echter geen significant verschil tussen onze twee groepen met betrekking tot leeftijd, geslacht, gewicht van de patiënt, body mass index, anti-TPO antilichamen, echogeniciteit van de schildklier, aantal noduli, en gewicht in de gereseceerde en overblijvende klier of pathologische analyse.
Er zijn enkele beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden bij de interpretatie van deze studie. Het gewicht van de overblijvende kwab werd berekend aan de hand van de metingen van de echografie, die afhankelijk is van een arts. Ook, hoewel de technische uitvoering van de procedure van hemithyroïdectomie vrij eenvoudig is en verondersteld wordt resectie van de isthmus te omvatten, kunnen we niet uitsluiten dat kleine variaties in de omvang van de resectie kunnen bestaan en het risico van hypothyreoïdie kunnen beïnvloeden, omdat is aangetoond dat kleiner resterend schildkliervolume het risico van PH verhoogt.
Hoewel, onze gegevens waren efficiënt om een eenvoudig en nauwkeurig risicoscoresysteem te creëren om hypothyreoïdie te voorspellen vóór de operatie. Vanuit praktisch oogpunt is het kunnen voorspellen van de waarschijnlijkheid van de individuele patiënt op het ontwikkelen van PH van waarde bij het maken van diagnostische en therapeutische plannen, het kiezen van een type operatie. Nauwkeuriger toezicht of vroeger starten met schildklierhormoonvervangingstherapie zou aan te bevelen zijn voor de hoog-risico patiënten.
5. Conclusies
Na hemithyroïdectomie treedt bij ongeveer 1 op de 5 patiënten hypothyreoïdie op. 90% van deze gevallen manifesteert zich in 2-6 maanden na de operatie en de definitieve toestand van de schildklierfunctie kon worden bepaald in 12 maanden na hemithyroïdectomie. Uit de huidige studie blijkt dat de belangrijkste voorspellers voor het ontwikkelen van hypothyreoïdie de preoperatieve serum TSH-spiegel en de verhouding van het resterende gewicht van de schildklier tot het gewicht van de patiënt zijn. Eenvoudig risicoscoresysteem voorgesteld in onze studie is een geldig en betrouwbaar hulpmiddel om patiënten te identificeren die risico lopen op posthemithyroïdectomie hypothyreoïdie vóór de operatie.
Ethische goedkeuring
Testregistratienummer door Vilnius Regionale Biomedisch Onderzoek Ethische Commissie is 158200-12-129-05LP8.
Belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.