De ontwikkeling van postoperatieve apneu is een groot probleem bij operaties bij pasgeborenen. Het grootste risico lopen te vroeg geboren kinderen, kinderen met meerdere aangeboren afwijkingen, kinderen met apneu en bradycardie in de voorgeschiedenis en kinderen met chronische longaandoeningen. Men denkt dat de etiologie multifactorieel is. Verminderde ademhalingscontrole en hypo-responsiviteit op hypoxie en hypercarbia kunnen worden versterkt door anesthesiemiddelen. Hypothermie, anemie en ademhalingsspiervermoeidheid kunnen ook een rol spelen. Andere risicofactoren zijn een post-conceptuele leeftijd van minder dan 46-60 weken ten tijde van de operatie. Van bloedarmoede (hematocriet < 30%) is vastgesteld dat het onafhankelijk is van de post-conceptuele leeftijd voor het risico op de ontwikkeling van postoperatieve apneu. In het algemeen geldt dat hoe jonger de zwangerschapsduur en de post-conceptuele leeftijd van de patiënt zijn, hoe groter het risico op postoperatieve apneu. Zuigelingen met een hoog risico op de ontwikkeling van postoperatieve apneu kunnen baat hebben bij een regionale anesthesie in plaats van een algehele anesthesie. Als aanvullende sedatie wordt gebruikt, gaat het voordeel verloren.
Cote combineerde gegevens van acht prospectieve studies (255 patiënten) om een algoritme te ontwikkelen op basis van zwangerschapsduur, post-conceptuele leeftijd, apneu thuis, omvang op zwangerschapsduur, en anemie (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Cotes gegevens toonden aan dat de incidentie van apneu na herstelling van een liesbreuk niet daalde tot onder 5% totdat de zwangerschapsduur 35 weken bedroeg en de post-conceptuele leeftijd 48 weken, en dat de incidentie van apneu na herstelling van een liesbreuk niet daalde tot onder 1% totdat de zwangerschapsduur 32 weken bedroeg en de post-conceptuele leeftijd 56 weken (of post-gestationeel 35 weken met post-conceptueel 54 weken). Elke zuigeling die apneu vertoont, een geschiedenis van apneu heeft, of bloedarmoede heeft, zou geen poliklinische operatie mogen ondergaan
Achtergrond
Er bestaat controverse over het risico van postoperatieve apneu bij premature zuigelingen. De conclusies van gepubliceerde studies zijn beperkt door het kleine aantal patiënten. METHODEN: De oorspronkelijke gegevens van acht prospectieve studies werden aan een gecombineerde analyse onderworpen. Alleen patiënten die een liesbreuk onder algehele anesthesie ondergingen werden geïncludeerd; patiënten die caffeïne of regionale anesthesie kregen of andere chirurgische ingrepen ondergingen werden uitgesloten. Een uniforme definitie voor apneu werd gebruikt voor alle patiënten. Elf risicofactoren werden onderzocht: zwangerschapsduur, postconceptuele leeftijd, geboortegewicht, voorgeschiedenis van respiratoir distress syndroom, bronchopulmonale dysplasie, neonatale apneu, necrotiserende enterocolitis, lopende apneu, anemie, en gebruik van opioïden of niet-depolariserende spierverslappers. RESULTATEN: Tweehonderdvijfenvijftig van 384 patiënten uit acht studies in vier instellingen voldeden aan de onderzoekscriteria. Er was significante variatie in apneu-percentages en de locatie van apneu (verkoeverkamer en post-verkoeverkamer) tussen instellingen (P minder dan 0,001). Er was aanzienlijke variatie in de duur en het type van monitoring, definities van apneu, en de beschikbaarheid van historische informatie. De incidentie van gedetecteerde apneu was groter wanneer continue registratieapparatuur werd gebruikt in vergelijking met standaard impedantiepneumografie met alarmen of verpleegkundige observaties. Ondanks deze beperkingen werd vastgesteld dat: (1) apneu sterk en invers gerelateerd was aan zowel zwangerschapsduur (P = 0,0005) als postconceptuele leeftijd (P minder dan 0.0001); (2) een geassocieerde risicofactor was aanhoudende apneu thuis; (3) baby’s met een kleine zwangerschapsduur leken enigszins beschermd te zijn tegen apneu in vergelijking met baby’s met een geschikte en een grote zwangerschapsduur; (4) bloedarmoede was een significante risicofactor, met name voor patiënten ouder dan 43 weken na de conceptuele leeftijd; (5) een verband met apneu met een voorgeschiedenis van necrotiserende enterocolitis, neonatale apneu, respiratory distress syndrome, bronchopulmonale dysplasie, of operatief gebruik van opioïden en/of spierverslappers kon niet worden aangetoond. CONCLUSIES: De analyse suggereert dat, als wordt aangenomen dat de gebruikte statistische modellen even geldig zijn over het volledige bereik van de in aanmerking genomen leeftijden en dat het gemiddelde percentage apneu dat in de geanalyseerde studies is gerapporteerd, accuraat is en representatief voor de werkelijke percentages in alle instellingen, de kans op apneu bij niet-anemische zuigelingen zonder recovery-room apneu niet minder is dan 5%, met 95% statistische betrouwbaarheid tot de postconceptuele leeftijd 48 weken was met een zwangerschapsduur van 35 weken. Dit risico is niet minder dan 1%, met een statistische betrouwbaarheid van 95%, voor diezelfde subset van zuigelingen, totdat de postconceptuele leeftijd 56 weken was met een zwangerschapsduur van 32 weken of de postconceptuele leeftijd 54 weken was en de zwangerschapsduur 35 weken. Oudere zuigelingen met apneu in de verkoeverkamer of bloedarmoede moeten ook worden opgenomen en gecontroleerd. Op grond van de gegevens kan niet met zekerheid worden voorspeld tot welke leeftijd deze voorzorgsmaatregel voor zuigelingen met anemie moet worden voortgezet. De gegevens waren ontoereikend om aanbevelingen te doen over hoe lang zuigelingen in de verkoeverkamer moeten worden geobserveerd. Er is extra onzekerheid in de resultaten door de dramatisch verschillende percentages gedetecteerde apneu in verschillende instellingen, die verband lijken te houden met het gebruik van verschillende bewakingsapparatuur. Gezien de beperkingen van deze gecombineerde analyse, moet elke arts en instelling beslissen wat een aanvaardbaar risico is voor postoperatieve apneu” .
Bevindingen van Cote et al Meta-Analyse (255 patiënten in 8 studies)
- Risico op apneu is gerelateerd aan zowel zwangerschapsduur als werkelijke leeftijd
- Anemie is een risicofactor
- Apneu thuis is een risicofactor
- SGA is beschermend
Een belangrijke vraag met betrekking tot postoperatieve apneu bij zuigelingen is wie moet worden opgenomen en bewaakt (en voor hoe lang) na een poliklinische operatie. De meest conservatieve benadering is om alle zuigelingen jonger dan 60 weken post-conceptuele leeftijd op te nemen (voor 24-uurs observatie). Verschillende ziekenhuizen hebben verschillende richtlijnen voor de leeftijd na de conceptuele leeftijd voor opname. De incidentie van significante apneu en bradycardie is het hoogst in de eerste 4 tot 6 uur na de operatie, maar is gerapporteerd tot 12 uur na de operatie. Een algemeen aanvaarde richtlijn is om alle zuigelingen jonger dan 50 weken na de conceptuele leeftijd gedurende ten minste 12 uur na de operatie te controleren. Bovendien kan een poliklinische of electieve/niet-urgente operatie bij zuigelingen jonger dan 50 weken na de conceptuele leeftijd indien mogelijk worden uitgesteld. Hoge doses cafeïne (10 mg/kg) en theofylline (omdat pasgeborenen het geneesmiddel omzetten in cafeïne) zijn gebruikt als ademhalingsstimulerende middelen om postoperatieve apneu-episoden te voorkomen en/of te behandelen. Bloedtransfusie bij zuigelingen met bloedarmoede is niet duidelijk bevorderlijk voor het voorkomen van postoperatieve apneu. In plaats daarvan wordt aanbevolen dat anemische kinderen ijzersupplementen krijgen en dat de operatie (indien mogelijk) wordt uitgesteld totdat de anemie is opgelost.