Discussie
Voor het eerst beschreven in de jaren 1800, kan longembolie worden ingedeeld als acuut of chronisch, als submassief (25%-50% obstructie) of massief (>50% obstructie), en als centraal of perifeer.6 Acute longembolie leidt tot een abrupte stijging van de pulmonale vasculaire weerstand. De contractiele functie van de rechterventrikel wordt aangetast en er treedt falen van de rechterventrikel op. Deze vicieuze cirkel van cardiogene shock wordt nog versterkt door gelijktijdige hypoxie, die onvermijdelijk leidt tot cardiovasculaire collaps.7 Het interval tussen het begin van de symptomen en de dood is relatief kort. Bij patiënten met een ernstige longembolie sterft 50% binnen 30 minuten, 70% binnen 1 uur en meer dan 85% binnen 6 uur na het optreden van de symptomen.8 Daarom is de tijdspanne voor het stellen van een definitieve diagnose klein. In een optimale setting kan de diagnose longembolie worden gesteld op basis van de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek in combinatie met selectieve tests, zoals elektrocardiografie (ECG) om myocardinfarct uit te sluiten, radiografie van de borst om pneumothorax uit te sluiten, en een arteriële bloedgasanalyse om de diagnose te bevestigen.2 Elektrocardiografische tekenen van longembolie worden in ongeveer 75% van de gevallen gezien; ECG-veranderingen, samen met radiografische bevindingen die consistent zijn met longembolie, zijn echter vaak niet aanwezig.9 Pulmonale angiografie en spiraal CT-pulmonale angiografie, de diagnostische gouden standaard voor longembolie, worden bij veel patiënten uitgesloten door hemodynamische instabiliteit. Een vertraging van de behandeling om een langdurige en invasieve diagnostische procedure te voltooien is niet gerechtvaardigd. Transesofageale echocardiografie is een methode die voordelen biedt en steeds meer aanvaard wordt om op niet-invasieve wijze verwijding van de rechterventrikel en de aanwezigheid van emboli in de longslagaders aan te tonen.6 Wanneer de diagnose van massale longembolie wordt gesteld, moet onmiddellijk een medische of chirurgische behandeling worden gestart. Als de patiënt in extremis is, kan de beslissing om embolectomie uit te voeren voornamelijk op klinische indruk worden genomen. Ullmann en collega’s6 onderzochten een reeks van 40 patiënten die met spoed een pulmonale embolectomie ondergingen. Deze auteurs toonden aan dat in 20 gevallen de hemodynamische instabiliteit van de patiënten de vaststelling van een longembolie door een diagnostisch onderzoek onmogelijk maakte. In deze 20 gevallen werd de diagnose van longembolie gesteld op grond van klinische bevindingen alleen (75% op grond van ECG-veranderingen). Operatieve bevindingen bevestigden de klinische indruk bij 95% van die patiënten. Bovendien toonde die studie aan dat echocardiografie ook een nuttig instrument is bij het bevestigen van de diagnose van massieve longembolie. In 18 van de 40 gevallen was echocardiografie succesvol in het aantonen van massieve of fulminante longembolie.6
Behandelingsopties voor massieve longembolie variëren, afhankelijk van het klinische beeld van de patiënt. Hoewel anticoagulatie en trombolyse de standaard zijn voor de behandeling van acute massale longembolie, zijn deze behandelingen beperkt tot patiënten die hemodynamisch stabiel zijn en geen contra-indicaties hebben. Bovendien wijzen de gegevens erop dat patiënten die met trombolyse worden behandeld een hoger sterftecijfer, een verhoogd risico op grote bloedingen en een verhoogd recidiefpercentage van longembolie hebben, vergeleken met patiënten die met pulmonale embolectomie worden behandeld.10 Het International Cooperative Pulmonary Embolism Registry vond een verrassend hoog intracranieel bloedingspercentage van 3% onder patiënten met longembolie die werden behandeld met trombolytische therapie.11 Hoe dan ook, het risico van fatale hemorragische complicaties van trombolyse beperkt het gebruik van deze middelen in het onmiddellijke postoperatieve beloop, zoals in het geval van onze patiënt het geval was. Hoewel interventionele katheterfragmentatie en zuigembolectomie in sommige instellingen ook beschikbaar zijn voor pulmonale embolectomie, is open chirurgische embolectomie geïndiceerd bij patiënten met contra-indicaties voor trombolytische therapie, persistentie van trombi in het rechterhart of de pulmonale arteriën na pulmonale embolie, of ernstige hemodynamische compromis met cardiovasculaire collaps. Vroegtijdige chirurgische behandeling moet ook worden overwogen bij patiënten bij wie het beloop ondanks agressieve medische therapie verslechtert.12 Afhankelijk van de serie varieert het totale sterftecijfer na pulmonale embolectomie van 16% tot 46%, met een gemiddeld sterftecijfer van 26%.6 De groep van Ullmann rapporteerde een operatieve sterfte van 35% in hun serie.6 Het hoge sterftecijfer is grotendeels toe te schrijven aan het feit dat de meeste patiënten die een chirurgische embolectomie ondergaan, hemodynamisch gecompromitteerd zijn en met hartstilstand in de operatiekamer aankomen terwijl cardiopulmonale reanimatie (CPR) aan de gang is, of anders van tevoren CPR hebben laten uitvoeren. Uit gegevens blijkt dat de preoperatieve hemodynamische status de belangrijkste prognostische indicator is voor het postoperatieve resultaat na chirurgische pulmonale embolectomie, en dat hartstilstand en reanimatie onafhankelijke factoren zijn die voorspellend zijn voor postoperatief overlijden.6,12 Deze bevindingen suggereren dat eerder chirurgisch ingrijpen kan leiden tot een betere overleving. Het huidige rapport beschrijft een geval waarin ernstige hemodynamische compromissen een chirurgische embolectomie noodzakelijk maakten.
Wij zijn van mening dat chirurgische embolectomie gerechtvaardigd is bij patiënten met ernstige hemodynamische instabiliteit op basis van klinische indruk, nadat andere oorzaken van hemodynamische collaps zijn uitgesloten. Tijdens de preoperatieve of intraoperatieve periode is TEE uiterst betrouwbaar voor het stellen van de diagnose door het evalueren van de rechterventrikelfunctie en het lokaliseren van trombi binnen de pulmonale arteriële boom. Bovendien is RVAD implantatie, die werd overwogen voor onze patiënt, een levensvatbare optie ter ondersteuning van patiënten met aanhoudende rechterventrikel disfunctie na pulmonale embolectomie. De implantatie van een rechterventrikelapparaat heeft succesvolle resultaten opgeleverd bij patiënten die ondanks maximale inotrope ondersteuning niet van CPB konden worden gesaneerd.13 Met de opkomst van TEE als een betrouwbaar hulpmiddel voor de snelle diagnose van massale longembolie blijkt chirurgische embolectomie de gouden standaard te zijn voor de behandeling van patiënten in extremis.