PMC

Box 1

Het patroon, het voorkomen en het tijdsverloop van de ulceratie komen overeen met onderliggende cryoglobulinemie, maar dit gaat meestal gepaard met myeloom of een abnormale leverfunctie als gevolg van een hepatitis C-infectie. Hoewel pyoderma gangrenosum een mogelijkheid is, worden pyodermalaesies gewoonlijk beschreven als laesies met een opstaande paarse rand en is er geen voorgeschiedenis van geassocieerde ziekte zoals inflammatoire darmziekte of myeloom.

Een recent overzicht van diabetisch spierinfarct heeft opnieuw de aandacht gevestigd op deze aandoening, die vaak over het hoofd wordt gezien en zich kan voordoen in de dij of de kuit, maar dit gaat meestal gepaard met zwelling van de ledematen in plaats van met oppervlakkige ulceratie. Indien aanwezig, is magnetische resonantie beeldvorming van het aangetaste gebied het onderzoek van eerste keuze en zou myositis en spiernecrose zichtbaar worden. Een ander te overwegen differentiaal bij een vrouw die warfarine krijgt met dit patroon van huiduitslag is huidnecrose secundair aan proteïne C-deficiëntie, maar het tijdsverloop zou ongebruikelijk zijn. Een passend hematologisch onderzoek zou aangewezen zijn. Een ander alternatief is calciphylaxis, hoewel dit zeldzaam is bij pre-dialysepatiënten en vaker wordt overwogen in de context van ernstige hyperparathyroïdie.

In dit geval toonde de tweede biopsie een acute ontsteking, maar er werden geen bloedvaten geïdentificeerd om te beoordelen op de typische verkalking en ontsteking die bij calciphylaxis worden aangetroffen. Dit is een veel voorkomend probleem en illustreert de moeilijkheid van het stellen van een histologische diagnose van calciphylaxie bij dergelijke patiënten en het klinische dilemma om verdere biopsies te vragen om een ondubbelzinnige histologische diagnose te stellen, afgewogen tegen het onderwerpen van de patiënt aan verder trauma in gebieden die onderhevig zijn aan slechte wondgenezing en mogelijke infectie. Sommige auteurs hebben zelfs gesuggereerd dat geen huidbiopsie zou moeten worden verricht om de diagnose te bevestigen.

De daaropvolgende Doppler-echografie van de benen toonde slechts milde ziekte van de linker kransslagader, terwijl de gewone radiologie van de benen onopvallend was. CT van de benen toonde een patroon van dichte micro-calcificatie van de perifere arteriële boom met gelokaliseerde weefselnecrose. De uiteindelijke klinische diagnose was die van calciphylaxis.

Calciphylaxis, of calcific uraemic arteriopathy, werd voor het eerst beschreven in 1898 en wordt sinds de komst van dialyse in de jaren 1960 sterk geassocieerd met nierinsufficiëntie in het eindstadium. Het is een zeer ernstige aandoening met een gerapporteerde mortaliteit van 45-65%, waarbij dit percentage hoger is voor patiënten met meer proximale laesies. De dood is meestal het gevolg van sepsis als gevolg van superinfectie van de necrotische ulcera.

Calciphylaxis wordt histopathologisch gekenmerkt door mediale verkalking van de kleine slagaders en door intimale hyperplasie, met daaropvolgende ischemie van het onderhuidse vet en de huid (figuur 3) . Het komt vaker voor bij Kaukasische vrouwen en mensen met een verhoogde lichaamsmassa-index; hoewel niet alle gevallen overeenkomen, lijkt het ook vaker voor te komen bij patiënten met diabetes. Het presenteert zich meestal met erythemateuze, geïndureerde, pijnlijke knobbeltjes met geassocieerde livedo reticularis. Deze gebieden worden snel zwart en necrotisch, en blijven buitengewoon pijnlijk.

Hoewel calciphylaxis geassocieerd wordt met verschillende gradaties van mediale calcificatie, is er geen consistente associatie met calcium, fosfaat, calcium-fosfaat product of parathyroïd hormoon (PTH) niveaus op het moment van presentatie. Dit is een belangrijk punt, omdat vroege rapporten suggereerden dat het altijd een complicatie was van ernstige hyperparathyroïdie. Bij deze patiënt kan het relevant zijn dat de dosis van het voorgeschreven alfacalcidol gedurende de voorafgaande 6 maanden achtereenvolgens was verhoogd, ondanks het feit dat het serumcalcium binnen het normale bereik bleef en met minimale verhoging van het PTH. Er wordt erkend dat patiënten met diabetes en relatieve hypoparathyroïdie een snellere calcificatie van hun vasculaire systeem kunnen vertonen wanneer ze met calcium worden belast, als gevolg van de ontwikkeling van adynamische botziekte en een daaropvolgend verlies van calciumbuffering . Er zijn echter tot op heden geen grote studies geweest die deze biochemische variabelen hebben gecorreleerd met de totale dosis elementair calcium toegediend door calcium-gebaseerde fosfaatbinders in de voorafgaande maanden of jaren of met de dosis vitamine D.

De diagnose van calciphylaxie is in wezen een klinische diagnose en kan daarom worden vertraagd door ongeschikt onderzoek. De diagnostische test is een biopsie van goede kwaliteit, die het karakteristieke beeld van mediale calcificatie met secundaire ontstekingsinfiltratie zal vertonen. Het is belangrijk dat een biopsie van diep weefsel wordt genomen, omdat de bevindingen anders vaak aspecifiek zijn, zoals in dit geval. Zowel gewone röntgenfoto’s als CT-scans kunnen arteriële calcificatie aantonen, maar het kan moeilijk zijn het pathologische patroon te onderscheiden van de normale variatie die bij patiënten met CKD wordt gezien.

Verschillende behandelingen zijn aanbevolen, voornamelijk gericht op het aanpakken van de biochemische afwijkingen die aanwezig zijn op het moment van presentatie. Deze omvatten chirurgische parathyroïdectomie of cinacalcet om een ‘medische parathyroïdectomie’ te verkrijgen voor de behandeling van gelijktijdige hypercalciëmie en hyperparathyroïdie. Casusrapporten beschrijven het gebruik van bifosfonaten en hyperbare zuurstof, het laatste om de zuurstoftoevoer naar ischemisch weefsel te verbeteren. Het meest veelbelovende middel is wellicht natriumthiosulfaat, dat in een aantal case reports en kleine reviews een aanzienlijke verbetering te zien geeft. Zoals echter vaak het geval is wanneer een aantal verschillende behandelingen voor een aandoening zijn uitgeprobeerd, is er geen goed bewijs van werkzaamheid en zijn verdere gegevens nodig voordat een specifieke combinatie van therapieën kan worden aanbevolen. Bovendien wordt natriumthiosulfaat door de nieren uitgescheiden, zodat het gebruik van dit middel bij pre-dialysepatiënten problematisch is. Een behandeling met hoge doses steroïden kan nuttig zijn om de hevige pijn en weefselontsteking bij deze aandoening te verminderen, maar er is een verhoogd risico op sepsis en er zijn geen aanwijzingen voor een beter resultaat. Aangezien infectie bij de meeste patiënten de terminale gebeurtenis is, worden antibiotica ook veel gebruikt. Bij de presentatie is de behandeling van necrotisch, slecht doorbloed weefsel echter zelden succesvol. De belangrijkste therapie bestaat uit het geven van adequate analgesie en het uitsluiten van eventuele samenvallende pathologie; voor perifere laesies kan amputatie noodzakelijk zijn. Voor de toekomst kan de nadruk op preventie van de mediale calcificatie helpen om het hoge sterftecijfer dat bij deze aandoening wordt gezien, te verminderen.