Justitie
Het meest voor de hand liggende morele probleem is de reeds bestaande “ongelijke dood”. Zoals Mauron stelt, is deze ongelijkheid, die zowel bestaat tussen de Eerste Wereld en de Derde Wereld als tussen rijk en arm binnen de westerse welvaartsmaatschappijen, het belangrijkste ethische obstakel. Hoe kan men rechtvaardigen dat men probeert het leven te verlengen van hen die al meer hebben?8
De cijfers spreken voor zich: in een aantal Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara is de levensverwachting minder dan 40 jaar. De gemiddelde levensverwachting in rijke en ontwikkelde landen is 70-80 jaar. De oorzaken van deze ongelijkheid overstijgen de strikt medische sfeer. Het is vooral de combinatie van AIDS met armoede die verantwoordelijk is voor deze sterfte.9,10 Niet minder dan 60% van alle mensen op aarde met HIV leeft in Afrika ten zuiden van de Sahara11-25-26 miljoen mensen. Twaalf miljoen kinderen hebben ten minste één ouder verloren, en in Zimbabwe is 20,1% van alle volwassenen besmet.11
Een mogelijk bezwaar tegen ons betoog zou kunnen zijn dat het bestaan van deze mondiale ongelijkheid eenvoudigweg geen probleem vormt voor de bio-ethiek. Deze ongelijkheden kunnen worden erkend als schandalig onrechtvaardig, maar zijn de verantwoordelijkheid van politici, regeringen en niet-gouvernementele organisaties, niet van bio-ethici. Deze manier om de bio-ethische verantwoordelijkheid af te wenden is echter gebaseerd op een concept van bio-ethiek dat de ogen sluit voor de moreel relevante complexe interrelatie tussen de gezondheid van bevolkingsgroepen en internationale rechtvaardigheid. Het reduceert bio-ethiek tot het type toegepaste ethiek dat vanaf de jaren zeventig dominant werd. In die periode ontstond een zeer gesofisticeerde, politiek onschadelijke en typisch westerse bio-ethiek, die zich vooral bezighield met problemen van ontwikkelde en rijke landen. De laatste jaren hebben ethici als Solomon Benatar,12 James Dwyer13 en Paul Farmer14 terecht getracht de bio-ethische agenda te verbreden. In een globaliserende wereld houden de gezondheidsproblemen in de onontwikkelde landen verband met de wijze waarop de ontwikkelde en welvarende landen hun politieke, financiële en wetenschappelijke macht gebruiken. De hedendaagse bio-ethiek kan zich daarom niet beperken tot de vraag hoe en onder welke voorwaarden nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen mogen worden toegepast, maar moet ook de vraag onder ogen zien of deze ontwikkelingen bijdragen tot een rechtvaardiger wereld.
Een tweede mogelijk bezwaar tegen ons betoog heeft betrekking op het beginsel van verdelende rechtvaardigheid en wordt onder meer door Harris geformuleerd langs utilitaristische lijnen. Het feit dat we geen middelen hebben om alle patiënten te behandelen is geen argument om het onrechtvaardig te kwalificeren om sommigen van hen te behandelen: “If immortality or increased life expectancy is a good, it is doubtful ethics to deny palpable goods to some people because we cannot provide them for all” (p529).2 Davis verdedigt dezelfde conclusie, met een iets andere redenering. Het ontzeggen aan de “haves” van een behandeling die zij zich kunnen veroorloven omdat de “have-nots” zich die niet kunnen veroorloven “is alleen gerechtvaardigd als de “have-nots” daardoor meer dan marginaal beter af zijn” (PW7).15 De last voor de “have-nots” van de beschikbaarheid van levensverlengende behandelingen voor de “haves” weegt veel minder zwaar in vergelijking met het aantal extra levensjaren dat de “haves” zouden verliezen als levensverlenging niet beschikbaar zou komen.
Beide utilitaristische argumenten zijn in twee opzichten problematisch. In de eerste plaats maken zij geen onderscheid tussen het recht van (een minderheid van) Haves om te behouden wat zij reeds hebben, zoals bepaalde medische behandelingen voor ouderdomsziekten, en het recht om Have-mores te worden door onderzoek en ontwikkeling om de totale levensduur te verlengen. Dit fundamentele verschil tussen het reële en het potentiële heeft morele repercussies in het licht van de rechtvaardigheid. Behandelingen die in werkelijkheid bestaan maar niet voor iedereen beschikbaar zijn, roepen terecht vragen van verdelende rechtvaardigheid op. Potentiële behandelingen daarentegen vergen voorafgaande vragen: voor welke doelen worden ze ontwikkeld? zijn ze überhaupt de moeite waard, en voor wie? wie zal er baat bij hebben? wie zal er nadeel van ondervinden? In de tweede plaats veronachtzamen ze, door alleen baten en lasten, of lasten van verschillend gewicht te berekenen, de morele kwaliteit van bepaalde toestanden die op zichzelf als verkeerd en onrechtvaardig kunnen worden beschouwd en waarvan moet worden voorkomen dat ze nog meer verkeerd of onrechtvaardig worden. Zij gaan voorbij aan belangrijke morele beginselen van billijkheid en integriteit. Door ons te concentreren op de vraag hoe de verdeling van middelen die niet voor iedereen beschikbaar zijn, te rechtvaardigen, zetten we de hele kwestie van ongelijkheid in kansen op een zijspoor. Het oorspronkelijke probleem van waarom sommigen wel en anderen niet behandeld kunnen worden, wordt niet meer in overweging genomen. Deze morele blindheid herinnert ons aan het verhaal van de Franse koningin Marie Antoinette, die in 1789 geconfronteerd werd met een woedende menigte. Toen zij vroeg wat er aan de hand was, kreeg zij te horen dat deze mensen verhongerden omdat er geen brood was. Zij antwoordde verbaasd: “Nou, waarom eten ze dan geen cake?” Wat de verlenging van de levensduur betreft, hebben we (nog) niet te maken met behandelingen, maar met de vraag naar de wenselijkheid van onderzoek en ontwikkeling, en, bijgevolg, van financiële investeringen die deze mondiale ongelijkheid in levensverwachting niet zullen verminderen, of, erger nog, kunnen vergroten.
Onze inspanningen om het leven te verlengen mogen dus niet los worden gezien van de meer fundamentele vragen met betrekking tot integriteit: kunnen we het ons, gezien het probleem van ongelijke sterfte, moreel veroorloven om te investeren in onderzoek om het leven te verlengen? De hedendaagse agenda van de bio-ethiek wordt nu eenmaal grotendeels bepaald door dilemma’s en problemen die door de westerse geneeskunde en het biomedisch onderzoek worden opgeworpen. Onlangs hebben Lucke en Hall gepleit voor meer sociaal onderzoek naar de publieke opinie ten aanzien van levensverlenging.16 Als variatie op hun voorstel stellen wij voor dat het relevant is de opinie over levensverlengende technologie te kennen van al die mensen wier risico om voor het veertigste levensjaar te sterven zou kunnen worden verkleind met tamelijk eenvoudige, laagtechnologische middelen.