CASE REPORT
Een 56-jarige Koreaanse man bezocht onze afdeling in maart 2009 met een 1-jarige voorgeschiedenis van meerdere korstige erythemateuze massa’s op zijn gezicht, hals, en linker onderarm (Fig. 1). De patiënt vertoonde geen symptomen, zoals jeuk, pijn, gevoeligheid, koorts, gewichtsverlies of nachtelijk zweten. Bij een eerder bezoek aan een ziekenhuis in 2005 was bij hem een lymfoom van het B-celtype vastgesteld op basis van de resultaten van een chirurgische biopsie van een vergrote lymfeklier in zijn hals. Vervolgens onderging hij 9 cycli van CHOP (cyclofosfamide, adriamycine, vincristine en prednison), wat resulteerde in klinische remissie. In 2008 verschenen er echter kleine roodachtige papels in zijn gezicht, die groter werden en vaster aanvoelden dan de oorspronkelijke erythemateuze massa. Nieuwe laesies ontwikkelden zich vervolgens ook op andere plaatsen van de huid. Zijn klinische differentiële diagnose was onbepaald, maar huidmetastase of plaveiselcelcarcinoom werd vermoed. Vervolgens werd een huidbiopsie verricht op een halsmassa.
Variabel grote multipele korstige erythemateuze massa’s in het gelaat, de hals (A & B), en de linker onderarm (C).
Histopathologisch bleken basofiele tumorcellen diffuus te infiltreren in de diepe dermis zonder epidermale betrokkenheid. De kleine tot middelgrote ronde tumorcellen bevatten vesiculaire kernen, prominente nucleoli, en hadden een betrekkelijk monotoon uiterlijk (Fig. 2). Immunohistochemisch waren de neoplastische cellen positief voor CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a, en bcl-2 (Fig. 3). CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzym B, en EBV in situ kwamen echter niet tot expressie, hoewel normale lymfocyten positief waren voor CD8 en TIA-1.
Diffuse en pandermale lymfocytaire infiltratie zonder epidermale betrokkenheid (A: H&E, ×40). De ronde tumorcellen waren klein tot middelgroot met vesiculaire kernen en prominente nucleoli en hadden een relatief monotoon uiterlijk (B: H&E, ×400).
Analyse van CD3 (A), CD4 (B), CD5 (C), UCHL-1 (D), CD20 (E), en voor aCD79a (F) en bcl-2 (G) (immunoperoxidase-kleuring, ×400).
Volledig bloedbeeld, differentieel celbeeld, urineonderzoek en leverfunctieonderzoek (inclusief BUN/Cr) waren normaal, evenals een uitstrijkje van het perifere bloed en een beenmergbiopsie waren eveneens normaal. Computerized tomography onthulde meerdere vergrote tumormassa’s in de hals met lymfadenopathieën op de interjugulaire, submandibulaire en submentale lymfeklieren.
We bepaalden de aard van dit geval, waar zowel T- als B cel geassocieerde antigenen tot expressie kwamen, door multiplex PCR studies uit te voeren om de herschikking van T celreceptor (TCR) gamma en immunoglobuline zware keten (IgH) te beoordelen. Bovendien hebben wij het biopsiemonster dat in 2005 uit een halslymfeklier werd genomen, histopathologisch onderzocht en onderworpen aan immunofenotypische en genotypische analyse.
Voor de genotypische analyse werden 35 cycli van twee multiplex PCR-reacties uitgevoerd voor TCR gamma-genherschikkingen op het DNA dat werd geëxtraheerd uit 8 µm coupes die werden gedeparaffineerd. De primers die in Mix 1 PCR werden gebruikt waren: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). De primers gebruikt in de Mix 2 PCR waren: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) en dezelfde drie toetredingsprimers. Jurkat-cellen werden gebruikt als positieve controles en een eerder negatief monster werd gebruikt als negatieve controle. Vijfendertig cycli van semi-nested PCR voor het FRIII-J-segment werden uitgevoerd voor IgH-genherschikkingen, met gebruikmaking van de primers FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′), en VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). De semi-nested eerste primers waren FRIIIA en LJH en de tweede primers waren FRIIIA, VLJH. RAJI-cellen werden gebruikt als positieve controles en een eerder negatief monster werd gebruikt als negatieve controle. De TCR gamma genherschikking vertoonde monoklonaliteit rond 200 bp in ons en het vorige biopsiemonster, maar de IgH genherschikking vertoonde geen monoklonaliteit in beide monsters (Fig. 4).
T-celreceptor gamma-genherschikking vertoonde monoklonaliteit rond 200 bp in het huidige en vorige biopsiemonster (A, B), maar de immunoglobuline zware keten-genherschikking vertoonde in geen van beide monsters monoklonaliteit (C, D).
Histopathologische bevindingen van de halslymfeklierbiopsie die in 2005 werd uitgevoerd, toonden de aanwezigheid aan van basofiele kleine tot middelgrote tumorcellen die op diffuse wijze infiltreerden en soms meerdere knobbeltjes vormden en de normale architectuur uitwisten, wat leek op wat in ons huidmonster werd waargenomen. De immunofenotypische evaluatie was sterk positief voor CD20 en zwak reactief voor UCHL-1 in het cytoplasma van atypische lymfocyten (Fig. 5). Bovendien bleken de neoplastische cellen positief voor CD3 en CD4 en negatief voor CD30 (Fig. 6).
De immunofenotypische evaluatie uitgevoerd op een halslymfeklier geëxcideerd bij de biopsie uitgevoerd in 2005, was sterk positief voor CD20 (A, ×400) en zwak reactief met UCHL-1 (B, ×400) in het cytoplasma van atypische lymfocyten.
Immunofenotypische evaluatie van een halslymfeklier die in 2005 was geëxcideerd, was positief voor CD3 (A, ×400) en CD4 (B, ×400) en negatief voor CD30 (C, ×400).
Al deze bevindingen waren verenigbaar met CD20-positief perifeer T-cellymfoom. Vermoedelijk was de ziekte in de huid gerecidiveerd vanuit systemische ziekte of gemetastaseerd vanuit nodale ziekte. De patiënte werd behandeld met ifosfamide, methotrexaat, VP-16 (etoposide), en prednisolon chemotherapieregime en vertoonde gedeeltelijke remissie en vermindering van de massagrootte (Fig. 7).
De patiënte onderging ifosfamide, methotrexaat, VP-16 (etoposide), en prednisolon chemotherapie en bereikte gedeeltelijke remissie met afname van de grootte van de massa (A & B: gezicht, hals, C: linker onderarm).