DISCUSSION
Oral en topisch calcium kanaal blokkers (CCBs) hebben onlangs aangetoond de anale rustdruk te verlagen door de interne anale sfincter te ontspannen. Het transport van calcium door de L-type calciumkanalen is belangrijk voor de instandhouding van de tonus van de interne anale sfincter. In tegenstelling tot glyceryltrinitraat, dat de anale rusttonus vermindert door het vrijkomen van stikstofmonoxide, vermindert nifedipine (een calciumkanaalblokker) de tonus en de spontane activiteit van de sfincter door de intracellulaire beschikbaarheid van calcium te verlagen. Orale toediening van CCB’s gaat gepaard met bijwerkingen zoals hypotensie en flushing, wat de therapietrouw kan verminderen. Topische diltiazem en nifedipine zijn zeer effectief en bereiken een genezingspercentage van 67% voor diltiazem en tot 95% voor nifedipine. Een recente gerandomiseerde studie door onze groep toonde aan dat het topisch gebruik van 0,5% nifedipine een volledige genezing kon bereiken bij 96,7% van de patiënten, niet significant verschillend van de groep die behandeld werd met interne sfincterotomie. Het probleem met tijdelijke “chemische sphincterotomie” is echter dat na de behandeling de anale druk weer stijgt tot het niveau van voor de behandeling, wat leidt tot een hoog recidiefpercentage. Recidief is gemeld bij ongeveer 42% van de patiënten die met nifedipine zijn behandeld. Er moet echter worden opgemerkt dat de bovengenoemde genezings- en recidiefpercentages zijn gemeld bij patiënten met chronische anale fissuren.
Acute anale fissuren bij volwassenen worden geacht vooraf te gaan aan chronische fissuren en qua pathologische anatomie meer analoog te zijn aan pediatrische anale fissuren. Het wordt algemeen geloofd dat als acute anale fissuur agressief wordt behandeld, deze kan genezen en de ontwikkeling van chronische fissuur kan voorkomen.
Voor zover wij weten, is er slechts één gepubliceerd werk dat de werkzaamheid van nifedipinezalf onderzoekt bij de behandeling van acute anale fissuur. In de studie van Antropoli et al, werden 141 patiënten plaatselijk behandeld met 0,2% nifedipine gel, elke 12 uur gedurende 3 wk. De controlegroep, bestaande uit 142 patiënten, kreeg plaatselijk 1% lidocaïne en 1% hydrocortisonacetaat gel. Complete remissie van acute anale fissuur werd bereikt bij 95% van de met nifedipine behandelde patiënten, tegenover 50% van de controles. De studie vermeldt niet welke patiënten werden gevolgd. In tegenstelling tot de studie van Antropoli et al, gebruikten wij 0,5% (in plaats van 0,2%) nifedipine zalf, was de behandelingsperiode 8 (in plaats van 3) wk en hadden wij een relatief lange follow-up van patiënten van 22,9 ± 14 (range 6-52) mo. Het hoge genezingspercentage (85,2%) in onze studie na 8 wk behandeling houdt mogelijk verband met de lange behandelingsduur, aangezien de gebruikelijke behandeling voor acute anale fissuren tussen 3 en 4 wk bedraagt. Dit hoge genezingspercentage kan niet alleen worden toegeschreven aan de vermindering van de druk in het anale kanaal (aanzienlijk bij onze patiënten) door de remming van de calciumstroom naar het sarcoplasma van de interne anale sluitspier, maar ook aan de ontstekingsremmende werking van nifedipine. Uit experimentele studies blijkt dat nifedipine een modulerende invloed heeft op de microcirculatie en een lokaal ontstekingsremmend effect heeft, naast de ontspanning van de inwendige anale sluitspier. Verder heeft laser Doppler flowmetrie aangetoond dat het achterste deel van het anoderm minder goed doorbloed is dan andere delen van het anoderm. Er is gespeculeerd dat een verhoogde tonus in de interne sluitspier de bloedstroom verder vermindert, vooral aan de posterieure middellijn. Gebaseerd op deze bevindingen, wordt gedacht dat fissuren ischemische ulceratie vertegenwoordigen. Aangezien wordt aangenomen dat oxidatieve stress vele ziekten, waaronder peptisch-ischemische ulceraties, initieert en verergert, zou kunnen worden gespeculeerd dat nifedipine de genezingssnelheid van acute fissuren zou kunnen bevorderen vanwege de aanvullende vrije radicalen-vangende eigenschappen en de cytoprotectieve en peptisch ulcus-genezing-bevorderende acties. Verdere studies zijn echter nodig om deze potentiële therapeutische eigenschappen van dit geneesmiddel op te helderen bij het genezen van zowel acute als chronische anale fissuren.
Een vezelrijk dieet op zichzelf of in aanvulling op lokale zalven bestaat uit een deel van de behandeling van acute anale fissuren. Aangezien onze studie patiënten omvatte met acute anale fissuren, die niet reageerden op conservatieve therapie bestaande uit ontlastingverzachters, vezelrijk dieet en topische verdovingscrème, is het onmogelijk om het succes van de behandeling toe te schrijven aan vezelrijk dieet, dat we de patiënten aanmoedigden om voort te zetten.
Het moet worden benadrukt dat de twee niet-genezen patiënten na 8 wk behandeling en alle recidieven tijdens de follow-up met succes werden behandeld met een extra 4-wk kuur van topische 0,5% nifedipine zalf. De belangrijkste beperking van deze studie is het ontbreken van een placebogroep. Hoewel CCB’s in geen enkele analyse rechtstreeks zijn vergeleken met een arm die als placebo wordt aangeduid, zijn er 2 studies waarin nifedipine wordt vergeleken met hetzij hydrocortison hetzij lidocaïne. Er is een duidelijk voordeel van nifedipine gerapporteerd ten opzichte van stoffen die momenteel als het equivalent van placebo worden beschouwd, met een genezingspercentage van ongeveer 35% in de placebogroepen. Onze studie heeft een genezingspercentage van 85,2% aangetoond, aanzienlijk hoger dan het eerder gerapporteerde percentage in placebogroepen (35%).
Een ander nadeel in onze studie is de duur van de behandeling van acute anale fissuren met 0,5% nifedipinezalf (8 wk), die algemeen wordt beschouwd als langer dan de typische duur (gewoonlijk 3-4 wk). Hoewel deze langere behandelingsduur het percentage patiënten dat zich niet aan de voorschriften houdt, kan verhogen, hebben in onze studie slechts 3 van de 31 patiënten (10%) de behandeling van 8 weken niet voltooid. Dit non-compliance percentage is vergelijkbaar met dat van andere studies.
Een interessante bevinding van onze studie is het feit dat, ondanks het feit dat de toegepaste dosering nifedipine (0,5%) ten minste tweemaal zo hoog was als in eerdere studies, er geen toename was van bijwerkingen. Slechts twee patiënten (7,4%) vertoonden matige hoofdpijn, die werd verlicht met paracetamol.
Concluderend kan worden gesteld dat topische toepassing van 0,5% nifedipinezalf effectief zou kunnen zijn bij zowel de behandeling van acute anale fissuur als bij het voorkomen van de evolutie naar chroniciteit.