PMC

DISCUSSION

Ons eerste doel was de diagnostische waarde van het CS vast te stellen bij de beoordeling van CP bij patiënten die artroscopische chirurgie ondergaan om redenen die niets te maken hebben met het PF gewricht. In het ideale geval beschikt de clinicus over klinische tests die zowel een hoge graad van sensitiviteit als specificiteit hebben. Een voorbeeld is de Lachman test, die 86% sensitief en 91% specifiek is en algemeen aanvaard wordt als de meest valide klinische test die beschikbaar is om de integriteit van het voorste kruisband (ACL) te bepalen.42 Onze resultaten tonen aan dat de CS 39,1% sensitief en 67,5% specifiek was, waarden die ver onder de drempel voor adequaat diagnostisch nut vallen. Ze zijn in feite vrijwel identiek aan de 39% sensitiviteit en 67% specificiteit die door Guanche en Jones43 werden vastgesteld bij het beoordelen van de voorspellende waarde van de crank-test voor superieur glenoid labraal letsel, waarvan de auteurs concludeerden dat deze “geen enkele significante diagnostische waarde had.”

De CS vertoonde ook geen sterke tendens in diagnostische voorspellende waarden. Hoewel de negatief voorspellende waarde van de CS een enigszins redelijke 80,0% was, was de positief voorspellende waarde slechts 25,0%. Volgens onze gegevens zou een clinicus die op de CS vertrouwt voor de juiste diagnose van CP er dus 38,7% (41/106) van de tijd naast zitten. We zouden betere voorspellende waarden verwachten voor een klinische test die zo vaak in de literatuur wordt genoemd en door clinici wordt gebruikt.

De meest waardevolle tests die de clinicus ter beschikking staan, zijn die met een hoge positieve LR en een lage negatieve LR.39 In onze studie was de positieve LR voor een positieve CS 1,2. Dat wil zeggen, patiënten die echt CP hadden, hadden 1,2 keer zoveel kans op een positieve CS als patiënten die geen CP hadden. Een dergelijke kleine positieve LR wijst op een niet-sluitende en niet-significante test.44 De Lachman-test heeft daarentegen een positieve LR van 9,6,42 hetgeen wijst op een grote, vaak beslissende verschuiving in de waarschijnlijkheid dat de ACL gescheurd is.44 Bovendien was de LR voor een negatieve CS 0,9, hetgeen aangeeft dat patiënten die werkelijk CP hadden, 90,0% zo vaak een negatief CS-onderzoek hadden als patiënten die geen CP hadden. Anders gezegd, patiënten die geen CP hadden, hadden slechts 1,1 keer zo vaak een negatieve CS als patiënten die wel CP hadden. Nogmaals, de kleine verschuiving in de waarschijnlijkheid van het verkrijgen van een negatieve CS bij patiënten die CP hadden in vergelijking met degenen die geen CP hadden, duidt op een zeer onovertuigend en onbetekenend onderzoek.44 Als de Lachman test opnieuw wordt gebruikt ter vergelijking, is de negatieve LR 0,15,42 hetgeen duidt op een zeer grote verschuiving in de waarschijnlijkheid dat de ACL niet is gescheurd.44 Op basis van al deze statistische bevindingen heeft de CS zeer weinig of geen diagnostische waarde voor het opsporen van CP.

Uit ons literatuuronderzoek kwam slechts 1 groep45 naar voren die specifiek inging op de werkzaamheid van de CS bij het diagnosticeren van CP. Elton et al45 erkenden dat de validiteit en betrouwbaarheid van veel klinische tests voor CP niet waren vastgesteld en onderzochten verschillende factoren die vaak door clinici worden gebruikt om CP te beoordelen, waaronder de voorgeschiedenis van pijn in het PF-gewricht, de Q-hoek, kracht voor flexie-extensie van de knie met weerstand, full squat, crepitus en de patellar grind test (een andere naam voor de CS). Zij vergeleken de preoperatieve klinische testresultaten met arthroscopisch bewijs van CP bij slechts 20 deelnemers (tegenover onze 106 deelnemers). Hun doel was te bepalen welke technieken of factoren een hoge correlatie vertoonden bij het klinisch diagnosticeren van CP. Van hun deelnemers met artroscopisch bevestigde CP, had 40,5% een positieve CS. In totaal 5% van de gematchte controledeelnemers had een vals-positieve CS, maar er was geen gouden standaard bewijs van CP, aangezien deze deelnemers geen artroscopie ondergingen om de afwezigheid van CP te bevestigen. Onze slechte diagnostische waarden voor CS zijn consistent met die gevonden door Elton et al.45

Ons tweede doel was om een gedetailleerd historisch perspectief van de CS te presenteren en hoe dit kan hebben bijgedragen tot de verwarring rond deze klinische test. In feite is er in de literatuur niets terug te vinden over de oorspronkelijke beschrijving of ontstaansgeschiedenis van de CS, hetgeen in de loop der tijd tot verkeerde interpretaties aanleiding heeft gegeven. Als gevolg daarvan zijn er veel problemen inherent aan de CS, waaronder discrepanties over de geteste aandoeningen en syndromen en de definitie van een positieve test, intertesterbetrouwbaarheid, meerdere technieken, en gevarieerde terminologie voor de CS en soortgelijke tests.

In de eerste plaats geeft de literatuur tegenstrijdige informatie over welke syndromen of aandoeningen de CS eigenlijk beoordeelt en wat een positief testresultaat is. Chondromalacia patella is de meest voorkomende diagnose die in de literatuur wordt genoemd en die een positief CS tot gevolg heeft, hoewel verschillende andere aandoeningen ook worden beschreven als resulterend in een positief CS (tabel 3). De verwarring wordt dus nog vergroot, omdat één klinische diagnosetechniek wordt gebruikt om 6 verschillende aandoeningen te beoordelen, waaronder CP. Men zou echter kunnen aanvoeren dat deze aandoeningen en syndromen niet allemaal unieke entiteiten zijn en dat patiënten met pijn in de PF tegelijkertijd kunnen worden geclassificeerd als patiënten met meer dan 1 aandoening. Daarom variëren de aandoeningen die tot een positieve test leiden, waardoor de diagnostische bruikbaarheid van de test wordt beïnvloed. Bovendien zijn veel auteurs het niet eens over wat een positieve test is (Tabel 4). Percy en Strother8 en Abernethy et al16 waren bijvoorbeeld van mening dat crepitus alleen geen duidelijk diagnostisch teken van CP was, terwijl Fulkerson14 verklaarde dat pijn bij compressie van de patella in volledige knie-extensie geen duidelijk bewijs was van gewrichtspijn. De literatuur is doorspekt met dit soort kwesties over wat als een positieve test wordt beschouwd en wat een positieve test klinisch betekent.

Een andere reden dat CS zeer verdacht is, is de inconsistente techniek die door de examinatoren wordt beoefend. Wij hebben opzettelijk één enkele examinator met 24 jaar ervaring gebruikt om de mogelijkheid van verschillen tussen de examinatoren uit te sluiten. Veel auteurs zijn het erover eens dat als CS wordt uitgevoerd met te veel manuele druk, het pijnlijk kan zijn en kan resulteren in een vals-positief bij bijna iedereen, zelfs bij mensen zonder bestaand letsel aan de voorste knie.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Veel van diezelfde auteurs vermeldden ook dat als CS moet worden opgenomen in het knie-onderzoek, het de laatste test moet zijn die wordt uitgevoerd om onnodige pijn en ongerustheid bij de patiënt te vermijden. Hoewel Garrick10 geen naam gebruikte voor de CS, beweerde hij dat het uitvoeren van deze manoeuvre onnodig pijnlijk is en weinig diagnostische waarde heeft tijdens het lichamelijk onderzoek naar anterieure kniepijn. Dienovereenkomstig zijn er 2 theorieën beschreven om te verklaren waarom CS zo pijnlijk kan zijn in gezonde knieën, vooral in afwezigheid van CP. Verschillende auteurs6,9,13,35,48 denken dat het synovium tussen de patella en de trochlea wordt afgekneld, terwijl Levine1 het afknellen van het supratrochleaire vetkussen beschrijft; beide soorten afknellen veroorzaken pijn en worden geïnterpreteerd als een positieve test voor CP. Een aantal auteurs1,10,20,28,33,35,45,49 heeft anekdotisch melding gemaakt van een hoog percentage fout-positieven met de CS en gewaarschuwd voor willekeurig gebruik ervan. Onze resultaten bevestigen deze anekdotische berichten.

Techniekvariaties vormen nog een ander probleem met de CS, die zowel in volledige knie-extensie als in verschillende flexiehoeken kan worden uitgevoerd (tabel 5). Voor onze studie kozen wij ervoor om alleen de meest voorkomende techniek uit te voeren die in de literatuur wordt beschreven als volledige knie-extensie en probeerden wij geen van de flexietechnieken. Bij het onderzoeken van de flexievariaties voerden verschillende auteurs1,23,26 de CS uit bij 10° tot 20° flexie en lieten de patiënt de knie actief strekken terwijl de onderzoeker de superieure beweging van de patella trachtte te weerstaan. Met deze variatie vonden DeHaven et al47 pijn bij 70% van de patiënten die geacht werden CP te hebben wanneer de dynamische patella compressietest (dezelfde als de CS) werd uitgevoerd bij 10° flexie. De diagnose van CP bij hun deelnemers werd echter klinisch gesteld zonder arthroscopisch bewijs. Ten tijde van hun studie was het vrij gebruikelijk om de term chondromalacia patellae te gebruiken als een allesomvattende diagnose voor pijn in de voorste knie. Dit geeft aanleiding tot ernstige bezorgdheid over de interpretatie van de gegevens die zij rapporteerden.