DISCUSSION
Waterstofsulfide (H2S) is het voornaamste chemische gevaar bij de productie van aardgas.6,7 In een retrospectief overzicht van de olie- en gasindustrie in Canada werden 221 gevallen van blootstelling aan H2S gevonden van 1969 tot 1973, en 173 patiënten werden naar het ziekenhuis vervoerd; 14 slachtoffers (6%) waren dood bij aankomst.8
De bevindingen in dit geval zijn consistent met blootstelling aan H2S. Er was een voorgeschiedenis van een geur van rotte eieren afkomstig van residuen op de werkplek die suggereerde voor H2S met gerelateerde symptomen en klinische bevindingen, zoals eerder beschreven.9-11 H2S is een kleurloos gas met een karakteristieke geur.12 Aanhoudende blootstelling aan luchtconcentraties boven 100 ppm veroorzaakt echter olfactorische vermoeidheid, waardoor het vermogen om de karakteristieke geur van rotte eieren waar te nemen wordt aangetast.12
Na het inhalatieongeval ontwikkelde de patiënt een multi-orgaanbetrokkenheid die op sepsis leek: acute ademhalingsinsufficiëntie, obtundatie, leukopenie, neutrofilie, abnormaal stollingsprofiel, nierinsufficiëntie, shock, hartletsel, en verminderde cardiale output (een ejectiefractie van 30%).9,13 Een persisterend longinfiltraat bleek een organiserende pneumonie te zijn. Organiserende pneumonie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van granulatieweefsel in de distale luchtruimten bestaande uit fibroblasten-myofibroblasten ingebed in bindweefsel.14 Wanneer organiserende pneumonie een geassocieerd kenmerk is, wordt de term, “bronchiolitis obliterans” toegevoegd. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) kan het gevolg zijn van een longinfectie, toxiciteit voor geneesmiddelen, of kan optreden in de context van bindweefselziekten of na long- of beenmergtransplantatie.15 Cryptogene organizing pneumonia (COP), de idiopathische vorm van organizing pneumonia (ook bekend als idiopathische BOOP), is een afzonderlijke klinische entiteit. COP heeft eerder de overheersende kenmerken van een longontsteking dan van een primaire luchtwegaandoening.14 De belangrijkste behandeling van BOOP is met een corticosteroïd, wat resulteert in een snelle klinische verbetering en een opklaring van de troebelingen op de beeldvorming van de borstkas zonder significante sequelae.14,16
Letsel door blootstelling aan H2S treedt voornamelijk op door inademing. Eenmaal geabsorbeerd, wordt de verbinding verspreid in het bloed en opgenomen door de hersenen, lever, nieren, pancreas en dunne darmen. Zwavelverbindingen zijn sterk irriterend voor de luchtwegen, wat leidt tot rinorroe, niezen, keelpijn, piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst, hemoptoë, en een gevoel van verstikking.1 Zwavelverbindingen kunnen leukopenie en neutropenie veroorzaken,9,13 alsook hartschade met verhoging van troponine I en creatine kinase.9,10 Het mechanisme van H2S toxiciteit is gerelateerd aan remming van oxidatieve fosforylatie, wat een afname van de beschikbare cellulaire energie veroorzaakt. Een fenomeen dat “knockdown” wordt genoemd, werd gerapporteerd bij olieveldwerkers als beschrijving van een plotseling, kortstondig bewustzijnsverlies dat gepaard gaat met geheugenverlies, gevolgd door onmiddellijk volledig herstel. Dit verschijnsel treedt gewoonlijk op na kortdurende blootstelling aan zeer hoge concentraties H2S.17
Verschillende pulmonale complicaties kunnen volgen op inhalatieschade. In een studie bij 203 patiënten met eerste- tot derdegraads brandwonden ontwikkelden zich longcomplicaties bij 7,8%, die leidden tot een ademsnoodsyndroom (ARDS) bij 5,4%.18 Organische pneumonie kan optreden na inademing van giftige dampen en chemicaliën. Deze pathologische veranderingen zijn vrij goed gekend voor patiënten die blootgesteld werden aan relatief hoge concentraties van om het even welke lichtjes in water oplosbare, toxische, geïnhaleerde verbinding (niet uniek voor H2S) en kunnen een spectrum van inhalatieconcentraties en -ernstigheid vertegenwoordigen. Het is interessant op te merken dat zich in het onderhavige geval unilaterale longafwijkingen voordeden. Ook in de hierboven geciteerde studie was bij 36% van de patiënten alleen de rechterlong betrokken.18 De aanwezigheid van leukopenie en neutropenie in het onderhavige geval is eveneens interessant. In een onderzoek naar chronische blootstelling aan H2S werden de absolute gemiddelde aantallen witte bloedcellen, lymfocyten en neutrofielen significant verlaagd in de blootgestelde groep vergeleken met de controlegroep.19
De patiënt vertoonde bij vervolgbezoeken aanwijzingen voor neuropathie. Jaarlijkse neurologische en neuropsychologische tests gedurende ten minste vijf jaar worden aanbevolen voor patiënten met blootstelling aan H2S vanwege de mogelijke chronische neurologische gevolgen.20 Andere rapporten suggereren dat tijdelijk geheugenverlies, aandachtstekorten, afgestompt affect, permanente retrograde amnesie, uitvoerende functiestoornissen, vertraging in centrale informatieverwerking, en planningstekorten kunnen optreden bij dergelijke patiënten.17
De steunpilaar van de therapie is ondersteunende zorg. Er zijn rapporten die suggereren dat vroegtijdige toediening van hyperbare zuurstof, amylnitriet en natriumnitriet gunstig kan zijn.2,21 Amylnitriet-geïnduceerde methemoglobinemie is te wijten aan competitieve binding van het hydrosulfide-anion. Dit effect reactiveert en beschermt vermoedelijk cytochroomoxidase.22 Een van de toxische effecten van H2S is echter de remming van cytochroomoxidase. Nitrieten produceren methemoglobine dat een hogere affiniteit heeft voor H2S dan voor cytochroomoxidase. Het resulterende sulfmethemoglobine gaat uiteindelijk over in hemoglobine. Hyperbare zuurstof kan in enkele case reports en dierstudies werken als een adjuvante behandeling bij patiënten met aanhoudend neurologisch letsel of zuurstofgebreken.23 Therapeutische rode cel uitwisseling kan ook gebruikt worden om H2S toxiciteit te behandelen, vergelijkbaar met de behandeling van aniline, arsine, chloramines, koolmonoxide, cyanide, en, methemoglobinemie.24
Aangezien H2S een potentieel probleem is bij het vervoer en de opslag van ruwe olie, zijn preventieve maatregelen uiterst belangrijk om dodelijke blootstelling aan waterstofsulfidetoxiciteit te voorkomen. Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten een veiligheidsbril, ademhalingsbescherming of -apparatuur en shirts met lange mouwen omvatten.25 Daarnaast kunnen beperking van de blootstelling op de werkplek en het gebruik van een persoonlijke veiligheidsgasdetector helpen bij de bescherming van werknemers die werken met mogelijke blootstelling aan gas. In een retrospectieve analyse werd gedacht dat 77 van de 80 sterfgevallen potentieel te voorkomen waren door het gebruik van een H2S-alarm of draagbare meters.26
Concluderend rapporteren we een geval van een beroepsmatige blootstelling aan H2S die leidde tot acuut ademhalingsfalen, multi-orgaanbetrokkenheid die sepsis simuleerde, en het organiseren van longontsteking. De diagnose van waterstofsulfide vergiftiging berust voornamelijk op de klinische presentatie en de blootstelling. H2S-vergiftiging kan leiden tot aanhoudende neuropsychiatrische morbiditeit. De behandeling blijft over het algemeen ondersteunend en amylnitrieten kunnen nuttig zijn.