PMC

Discussie

Bij patiënten met onopgeloste klachten na primaire chirurgie voor het cubital tunnel syndroom, suggereren de resultaten van deze studie dat letsel aan de nervus MABC en toegenomen ulnaire zenuwsymptomen veel voorkomende problemen zijn.

Zelfs met een uitstekende chirurgische behandeling en decompressie van de nervus ulnaris, kan letsel aan de nervus MABC het resultaat voor de patiënt na cubital tunnel chirurgie in gevaar brengen. De MABC zenuw levert sensorische innervatie aan het mediale aspect van de arm en dit kan resulteren in een scala van symptomen van volledige gevoelloosheid tot pijnlijke hyperalgesie. De MABC zenuw is een tak van de mediale streng of lagere stam van de plexus brachialis. In de kadaverstudie van Masear et al. werd vastgesteld dat de zenuw zich in 78% van de gevallen afsplitst van het mediale stern en in 22% van de gevallen van de onderste romp. De MABC zenuw gaat dan distaal verder met de basilicale ader en splitst zich dan in de distale arm in de anterior en posterior takken. Masear et al. rapporteerden dat in 92% van de gevallen de vertakking optrad tussen 7 en 22 cm proximaal van de mediale epicondylus van de humerus. De anterior tak kruist de elleboog ongeveer 2 tot 3 cm anterolateraal van de epicondylus. De meerderheid van de posterieure takken kruisen proximaal van de epicondylus, hoewel deze takken werden gevonden tussen 6 cm proximaal van de mediale epicondylus en 4 cm distaal van de epicondylus. Lowe en Mackinnon stelden vast dat de MABC zenuw consequent de incisie 3.5 cm distaal van de mediale epicondylus kruiste. De proximale tak liep gewoonlijk met het septum mee en kruiste de incisie 1,5 cm proximaal van de mediale epicondylus (Fig. 5A).

Sarris et al. evalueerden 20 patiënten met persisterende mediale elleboogpijn na een operatie voor een cubitale tunnel en vonden dat 65% afwijkingen had van de mediale cutane zenuw waarbij 40% zich presenteerde met een neuroma. In onze huidige studie vonden wij dat 73% van de patiënten een MABC neuroma had.

Sensorische en/of motorische dysfunctie in de distributie van de nervus ulnaris kan het gevolg zijn van onvolledige vrijlating van de nervus ulnaris of knikken van de zenuw bij anterieure transpositie. Door restcompressie op de nervus ulnaris of het ontstaan van een nieuw compressiepunt bij de transpositie kunnen patiënten klagen over aanhoudende postoperatieve klachten of recidiverende klachten in de sensorische distributie van de nervus ulnaris. Filippi et al. rapporteerden over 22 patiënten na reoperatie voor een beknelling van de nervus ulnaris bij de elleboog en vonden dat de oorzaak van aanhoudende of terugkerende symptomen perineuriale fibrose was, verkleving van de nervus ulnaris aan de mediale epicondylus en onvolledige excisie van het mediale intermusculaire septum. Op dezelfde manier vonden wij dat het intermusculaire septum niet was geëxcideerd en aanwezig was in 39 gevallen. Gabel en Amadio meldden dat de nervus ulnaris bij de primaire operatie op verschillende niveaus werd samengedrukt en adviseerden dat alle samengedrukte plaatsen moeten worden vrijgemaakt voor een succesvol resultaat voor de patiënt.

Anterieure transpositie van de nervus ulnaris kan proximaal en vooral distaal nieuwe samengedrukte plaatsen creëren als de zenuw niet volledig wordt vrijgemaakt vóór de transpositie (fig. 6). Daarom moet er bij de primaire operatie op worden gelet dat het proximale intermusculaire septum en het distale septum tussen de flexor/pronator en de flexor carpi ulnaris volledig worden geëxcideerd zodat de zenuw in de anterieure positie kan worden getransponeerd zonder beknelling of knikken van de zenuw. Het beknellings- of knikpunt van de nervus ulnaris ter hoogte van het proximale intermusculaire septum bij anterieure transpositie is bekend, maar de fasciale anatomie ter hoogte van de distale transpositieplaats is minder bekend. Er is een duidelijk fasciaal septum tussen de door de ulnaris geïnnerveerde m. flexor carpi ulnaris en de door de mediaan geïnnerveerde m. flexor/pronator (fig. 5b(B)) Dit distale fascie septum tussen deze twee spiergroepen kan mogelijk een “nieuw” knik- of compressiepunt op de nervus ulnaris ter hoogte van de distale transpositieplaats veroorzaken. Wanneer de zenuw wordt vrijgemaakt en meer naar anterior wordt verplaatst, verplaatst het potentiële punt voor nieuwe beknelling zich verder distaal. Om de distale “knik” te voorkomen is het belangrijk deze fascie tussen de twee spiermassa’s te verwijderen en vervolgens de zenuw distaal te volgen om er zeker van te zijn dat er geen residuele fascie of aponeurosis is die de nervus ulnaris op het meest distale punt van de transpositieplaats comprimeert. In deze serie patiënten werd tweemaal zo vaak een distale knik op de zenuw gevonden als een compressie proximaal ter plaatse van het mediale intermusculaire septum. Naast deze fascie tussen de twee spiermassa’s, is er ook een zeer dunne, sterke fascie die de nervus ulnaris bedekt tussen de twee koppen van de m. flexor carpi ulnaris. Deze zeer dunne fascie kan ook fungeren als een strak, scherp compressiepunt distaal als de zenuw wordt getransponeerd. Een groter bewustzijn van de mogelijkheid van deze distale nieuwe beknellingsplaatsen zou waarschijnlijk het resultaat na een transpositie operatie aanzienlijk verbeteren. Wij bevelen aan dat de chirurg aan het eind van de operatie zijn vinger zowel proximaal als distaal langs de nervus ulnaris laat lopen om er zeker van te zijn dat er geen restbeknellingspunt op de zenuw aanwezig is. Wehrli en Oberlin stelden vast dat in 73% van de gevallen een interne brachiale ligament (IBL) aanwezig was die van het septum, mediaal en anterieur naar de nervus ulnaris en dan terug naar het septum liep. Het proximale deel van het IBL lag gemiddeld 11,5 cm boven de mediale epicondylus en het distale punt 8,2 cm boven de mediale epicondylus. Dit ligament zou een proximaal entrapment punt kunnen zijn bij transpositie procedures. Deze auteurs en anderen hebben er terecht op gewezen dat het concept van een Arcade of Struthers onjuist is.