Een 27-jarige studente verpleegkunde komt met spoed voor evaluatie na een ongeval op het werk. Ze reikte naar een stapel papieren hoog op een plank toen deze op haar vielen; een vel raakte haar in het gezicht, waardoor ze een papier sneed in haar rechter hoornvlies. Zij ging onmiddellijk naar de eerste hulp, waar werd vastgesteld dat haar hoornvlies was geschaafd en zij een antibioticumoplossing kreeg toegediend die zij vier maal per dag moest innemen.
Zij deed dit plichtsgetrouw, maar zij bleef de rest van de dag en tot diep in de nacht pijn lijden. Ze had zoveel pijn dat ze niet kon slapen; ze moest zich in een verduisterde kamer opsluiten met de gordijnen dicht. De pijn werd zo ondraaglijk dat zij niet meer kon functioneren. Ze komt nu met spoed voor een oogheelkundig consult.
Haar best gecorrigeerde gezichtsscherpte is 20/200 O.D. Ze heeft een grote centrale hoornvliesbeschadiging, overvloedig hoornvliesoedeem, plooien in Descemets membraan en een bescheiden voorste oogkamerreactie. Er is geen mucopurulente afscheiding of stromale infiltratie om op een hoornvliesinfectie te wijzen. Het voorgeschreven antibioticum was effectief in het voorkomen van een secundaire infectie.
Waarom lijdt de patiënt zo’n pijn? Had dit voorkomen kunnen worden? Het is duidelijk dat de arts van de spoedeisende hulp wist dat hij profylaxe moest geven tegen infectie; maar daar hield het werk niet op. Wat over het hoofd werd gezien: het gebruik van een cycloplegicum.
Toen we in opleiding waren, gaven onze professoren ons een zeer belangrijk axioma mee dat we tot op de dag van vandaag aan onze studenten en coassistenten onderwijzen: Je kunt niet fout gaan met cycloplege. Dit eenvoudige gezegde heeft veel patiënten onnodig lijden bespaard.
Als een patiënt om wat voor reden dan ook oculaire pijn heeft (met uitzondering van acuut hoeksluitingsglaucoom) en u weet niet zeker hoe u de pijn moet bestrijden, dan kan het gebruik van een cycloplegicum waarschijnlijk helpen en, in het ergste geval, het zicht van uw patiënt enigszins vertroebelen. In deze column onderzoeken we de wetenschap achter cycloplegie om te zien of het oude gezegde nog steeds opgaat.
Werkingsmechanisme
Cycloplegica blokkeren de werking van acetylcholine, een stimulerende neurotransmitter van het autonome zenuwstelsel. Daarom staan zij bekend als anticholinergica of antimuscarinica.1 In het oog bevinden zich acetylcholinereceptoren in de kringspier van de iris en in het ciliair lichaam. Activiteit van deze receptoren leidt tot contractie van de iris en het ciliaire lichaam. Cycloplegica remmen deze activiteit tijdelijk, waardoor het ciliaire lichaam verlamd raakt en de pupil in mydriase gaat.
Cycloplegica zijn uiterst effectief bij het verlichten van pijn veroorzaakt door oogontsteking; zij ontspannen de spasmen van de trilharen door de spier te verlammen. Verder helpen ze de vorming van synechiae posterior te voorkomen door het gebied van de iris posterior dat het voorste lenskapsel raakt te verkleinen wanneer de pupil wordt verwijd.2 Cycloplegica kunnen ook de bloed-waterige barrière stabiliseren, waardoor de hoeveelheid cel- en flapreactie in de voorste oogkamer wordt verminderd. Om deze redenen worden cycloplegica al lang gebruikt bij de behandeling van patiënten met bijvoorbeeld hoornvliesletsel en uveïtis.3-6
Review of Cycloplegics
Atropine: Dit geneesmiddel werd in 1831 voor het eerst afgeleid van de belladonaplant, Atropa belladonna.1 Atropine is het krachtigste cycloplegicum dat klinisch beschikbaar is, met een werkingsduur tot 12 dagen in een gezond oog. Atropine is verkrijgbaar in 0,5%, 1% en 2% oogheelkundige oplossingen en een 1% oogheelkundige zalf. Voor atropine cycloplegie worden zeven tot tien toepassingen binnen drie tot vier dagen aanbevolen; na acht toedieningen was de cycloplegie echter niet groter dan na vier toedieningen bij gezonde ogen.7 Atropine wordt meestal b.i.d. gedoseerd in het aangetaste oog. Hoewel atropine gewoonlijk na enkele dagen kan worden gestaakt, kan uitgebreider gebruik nodig zijn in sterk ontstoken ogen.
Scopolamine: Dit geneesmiddel, ook bekend als hyoscine, wordt geleverd in een oogheelkundige oplossing van 0,25%. Hoewel scopolamine een kortere cycloplegie-duur heeft dan atropine, is de antimuscarinische activiteit ervan groter dan die van atropine op gewichtsbasis. De cycloplegie (gemeten aan de hand van het accommoderend vermogen) verdwijnt over het algemeen binnen drie dagen na de behandeling.8 De gebruikelijke dosering is b.i.d. tot t.i.d. in het aangedane oog.
Homatropine: Dit cycloplegicum is verkrijgbaar in oogheelkundige oplossingen van 2% en 5% en wordt meestal b.i.d. tot t.i.d. toegediend. Homatropine is slechts ongeveer een tiende zo krachtig als
atropine, en het cycloplegisch herstel treedt op in één tot drie dagen.
Want tropicamide en cyclopentolaat worden beschouwd als mydriatische of cycloplegische middelen, maar wij beschouwen deze niet als therapeutische geneesmiddelen en beperken hun gebruik tot diagnostisch onderzoek. Tropicamide wordt het best gebruikt voor routine pupilverwijding, en wij hebben gezien dat veel artsen patiënten met uveïtis niet goed konden behandelen omdat zij cyclopentolaat als cycloplegisch middel gebruikten. Cyclopentolaat is geen sterk genoeg cycloplegisch middel bij het behandelen van aanzienlijke oogontsteking, dus wordt het best gebruikt voor cycloplegische refracties bij kinderen. Wij zeggen graag dat, wat cycloplegie betreft, Cyclogyl voor kinderen is.
Risico’s van cycloplegie
De meest gevreesde complicatie van cycloplegisch gebruik is de mogelijkheid van het induceren van acuut hoeksluitingsglaucoom door het mydriatische effect van deze middelen. Een ondiepe voorste oogkamer is een risicofactor die moet worden geëvalueerd alvorens mydriasis en/of cycloplegie toe te passen. Het risico van het uitlokken van een aanval na evaluatie moet minimaal zijn.9,10 Uit een groot bevolkingsonderzoek blijkt dat slechts 0,03% van de gevallen van acuut kamerhoekglaucoom optreedt na diagnostische mydriasis.11
Hoewel cycoplegica niet vaak voorkomen, kunnen zij psychische en neurotoxische effecten hebben en in zeldzame gevallen zelfs de dood tot gevolg hebben.12-15 De talloze neurogene symptomen die door cycloplegische toxiciteit worden veroorzaakt, omvatten verwardheid, levendige visuele hallucinaties, rusteloosheid, incoördinatie van de spieren, emotionele labiliteit, acute psychotische reacties, rusteloosheid, opwinding, euforie, desoriëntatie, stupor, coma en ademhalingsdepressie.12-15 Maar dit zijn zeldzame, anekdotische rapporten. Blootstelling aan cycloplegica moet in aanmerking worden genomen bij de differentiële diagnose van acute verwardheidssyndromen, en patiënten moeten bewust worden gemaakt van de zeldzame mogelijkheid van deze voorvallen.
Wat is er dus van onze patiënt geworden? De schaafwond aan het hoornvlies leek goed te genezen, en het voorgeschreven antibioticum was geschikt. Dus hebben we de patiënt twee druppels scopolamine gegeven en hem naar huis gestuurd. Zes uur later namen we telefonisch contact op met de patiënte, en ze meldde dat ze zich opmerkelijk goed voelde. Ze bedankte ons hartelijk voor het gebruik van de magische druppel.
Zelfs kunnen er in zeldzame gevallen ongewenste effecten optreden bij het gebruik van cycloplegica, maar over het algemeen is deze klasse van medicatie uiterst veilig. Onthoud dat wanneer patiënten oculaire pijn hebben, je echt niet fout kunt gaan met cycloplege.
1. Brown JH. Atropine, scopolamine en verwante antimuscarinische geneesmiddelen. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman and Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, chapter 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrasound biomicroscopic study on changes of ocular anterior segment structure after topical application of cycloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Oculair trauma. Triage en behandeling. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Corneal abrasions: diagnosis and management. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. A comparison of pressure patching versus no patching for corneal abrasions due to trauma or foreign body removal. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: how many instillations does one need? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatic angle-closure glaucomamechanism, evaluation and reversal. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. The risks of precipitating acute angle-closure glaucoma with the clinical use of mydriatic agents. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Neurotoxic effects induced by the topical administration of cycloplegics. Een gevalsbeschrijving en overzicht van de literatuur. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxische psychose na cycloplegische oogdruppels. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toxisch effect van scopolamine oogdruppels bij kinderen. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toxische psychosen door atropine en scopolamine. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.