Op de lange weg naar herstel na ziekenhuisdelirium

Toen Earle Helton, 82, uit Ipswich, MA, bijna vier jaar geleden een beroerte kreeg, wisten zijn familieleden niet wat ze konden verwachten. Zou hij zich zijn naam herinneren? Zou hij in staat zijn om te praten? Zou hij hen herkennen?

Zoals later bleek, waren de gevolgen van zijn beroerte lang niet zo beangstigend als het delier dat hij daarna in het ziekenhuis ontwikkelde. Delirium is een wisselende staat van alertheid die gepaard kan gaan met verwardheid. Soms kan iemand met een delier strijdlustig zijn of niet gekalmeerd kunnen worden door het ziekenhuispersoneel.

“Mijn man is een zeer intelligente man,” vertelt Ginnie Helton, zijn vrouw, ook 82. “Maar binnen een paar dagen nadat hij in het ziekenhuis was, begon hij te hallucineren, vreemde liedjes te zingen en ingewikkelde ontsnappingsscenario’s te bedenken – hij klom zelfs onder het matrasframe om een uitweg uit het ziekenhuis te vinden. Het werd zo erg dat het personeel zijn handen aan het bed moest vastbinden.”

Hoewel de beroerte enige verwarring veroorzaakte-arle had bijvoorbeeld moeite met het begrijpen van vragen en verloor een deel van zijn gezichtsvermogen- pas nadat hij een anti-epileptisch middel (AED) had gekregen, leek het delirium toe te slaan.

Deskundigen beweren dat een delier in het ziekenhuis een veel voorkomend en ondergewaardeerd probleem is, vooral bij oudere patiënten; degenen met meerdere medische problemen lopen een nog groter risico. Volgens Angela Catic, arts-assistent aan de Harvard Medical School en directeur van de afdeling Intensive Care en Geriatrisch Onderwijs van het Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, MA, ontwikkelt tot 80 procent van de oudere patiënten die op de intensive care (ICU) worden opgenomen, een delier. En oudere patiënten die een operatie ondergaan, lopen een verhoogd risico: ongeveer 50 procent van deze patiënten ontwikkelt na de operatie een delier in het ziekenhuis.

“Tot voor kort dachten we dat een delier een tijdelijk ongemak was dat resulteerde in een langer verblijf in het ziekenhuis en een langere tijd aan de beademing,” zegt Ola Selnes, Ph.D., professor in de neurologie aan de Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore, MD, en lid van de American Academy of Neurology (AAN). “Maar er zijn steeds meer aanwijzingen dat een episode van delirium misschien niet zo onschuldig is als we dachten.”

Een studie gepubliceerd in het New England Journal of Medicine in 2012 suggereert dat delirium bij sommige patiënten kan leiden tot cognitieve achteruitgang op de lange termijn. Tot 46 procent van 225 hartoperatiepatiënten bij wie een postoperatief delier werd vastgesteld, had minder kans om tot een jaar na de operatie terug te keren naar hun vorige niveau van functioneren, aldus de studie.

Delirium Tekenen en Symptomen

Ondanks de stroom van nieuw onderzoek zijn veel artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners mogelijk nog steeds niet in staat om een delier te herkennen. Soms verwarren ze mildere vormen van delirium met vroege dementie, depressie, of zelfs manisch gedrag, legt Dr. Selnes uit.

Het teken dat zorgverleners en zorgverleners moet waarschuwen voor de mogelijkheid van een delirium is een snelle verandering in de mentale status, met name problemen met aandacht en concentratie.

“De meeste patiënten met een delier lijken een fluctuerend niveau van aandacht te hebben, dus op het ene moment kan de persoon alert en bewust zijn, maar minuten later kan hij of zij verward en gedesoriënteerd zijn,” zegt Dr. Selnes. (Zie “Delirium beoordelen” hieronder.)

Toen Earle een delirium doormaakte, wist hij zijn naam en waar hij woonde. Hij sprak zelfs helder over een van zijn intellectuele interesses: kwantumfysica. “In sommige opzichten leken zijn hersenen intact,” zegt zijn vrouw.

“De Confusion Assessment Method (CAM) is een beginpunt om delier te identificeren,” zegt Jennifer Frontera, M.D., neurointensivist bij het Cerebrovascular Institute van de Cleveland Clinic Foundation in Cleveland, OH. (Een neurointensivist is een intensive care-arts die gespecialiseerd is in neurologie). “Maar artsen moeten nog steeds het gebruikelijke gedrag en denken van de patiënt kennen,” voegt ze eraan toe. Als de persoon bijvoorbeeld regelmatig bridge speelde voordat hij naar het ziekenhuis kwam, maar stopte met kunnen spelen nadat hij naar huis was gegaan, zou dat kunnen wijzen op de aanwezigheid van een delier.

Een manier om ervoor te zorgen dat een delier niet over het hoofd wordt gezien, is het hebben van een geliefde aan het bed. Naast het helpen heroriënteren van de patiënt, kan een verzorger een zorgverlener waarschuwen als de patiënt verward lijkt.

“Earle is altijd heel kieskeurig geweest over het poetsen en flossen van zijn tanden,” zegt Helton, “maar hij deed geen van beide. Ik was er elke dag om die dingen voor hem te doen, en heb zijn verpleegsters verteld dat er iets mis was.” Ze schreef ook notities op het droge-wisbord van de kamer om het personeel te waarschuwen voor de behoeften en de mentale status van haar man.

Oorzaken van Delirium

Delirium is zowel een diagnose als een symptoom. Als diagnose zegt het u niets over de onderliggende oorzaak van het probleem, zoals een infectie of een laag natriumgehalte, maar het wijst wel op een ernstige storing in de hersenen. Als symptoom heeft een delier een reeks oorzaken, van de aanhoudende effecten van anesthesie en postoperatieve pijn tot medicijnbijwerkingen en slaapstoornissen. Maar deskundigen zijn het erover eens dat de belangrijkste risicofactor voor een delier een hoge leeftijd is.

“Chronologische leeftijd is op zichzelf niet het probleem, maar hoe ouder iemand is, hoe groter de kans dat hij of zij aandoeningen heeft zoals diabetes, hoge bloeddruk (hypertensie), hoog cholesterolgehalte in het bloed (hypercholesterolemie), en een eerdere beroerte – allemaal factoren die een persoon predisponeren voor het ontwikkelen van een delier,” zegt Dr. Selnes. Oudere patiënten hebben ook meer kans op cognitieve problemen als gevolg van dementie, de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson, evenals zintuiglijke beperkingen (zoals gehoor- of gezichtsproblemen), die ook het risico op het ontwikkelen van een delier verhogen.

Daarnaast kan een delier ontstaan na een operatie of als gevolg van trauma, toevallen, orgaanfalen, infectie, zelfs voedingstekorten of onevenwichtigheden.

“Wanneer een oudere patiënt meerdere medicijnen gebruikt en een milde cognitieve stoornis heeft, is er maar iets als een urineweginfectie nodig om hem in een delier te doen belanden”, zegt Dr. Catic.

Onbehandelde pijn kan mensen een aanzienlijk risico op een delier geven, maar dat geldt ook voor het gebruik van meerdere medicijnen.

“Als een patiënt meer dan vijf medicijnen gebruikt, is dat een rode vlag voor een delier,” zegt Dr. Selnes. In feite is tot 40 procent van delirium gedeeltelijk te wijten aan medicatie.

“Als we een verandering in iemands denken en gedrag opmerken en delirium vermoeden, is een van de eerste dingen die we doen de medicatielijst van de patiënt bekijken,” zegt Dr. Catic. “Bijna elke klasse van medicijnen, van slaapmiddelen en pijnmedicatie tot antibiotica en diuretica, kan een patiënt onder de juiste omstandigheden een delier laten ontwikkelen.”

Echter, bepaalde soorten medicijnen zijn problematischer dan andere. Geneesmiddelen met een kalmerend effect – waaronder glycopyrrolaat (Robinul), difenhydramine (Benadryl) en dimenhydrinaat (Dramamine) – veroorzaken eerder een delier dan bijvoorbeeld een standaard antibioticum.

In Earle’s geval was de oorzaak een AED die aan sommige patiënten met een beroerte wordt gegeven om epileptische aanvallen te voorkomen. Zijn cognitieve symptomen en gedragsveranderingen werden bijna onmiddellijk duidelijk in zijn pogingen om uit het ziekenhuis te ontsnappen. Toen het medicijn eenmaal volledig uit zijn systeem was, loste zijn delirium snel op. Maar bij sommige mensen kan het lang duren voordat het delier verdwijnt.

Delirium voorkomen en behandelen

Postoperatief delirium komt vaak voor – zo vaak dat deskundigen vinden dat zorgverleners routinematig de cognitieve functie van patiënten moeten beoordelen, zowel vóór opname in het ziekenhuis als op regelmatige tijdstippen na de operatie. Op die manier kan een vroegtijdige behandeling helpen de patiënt te heroriënteren.

“Degenen met reeds bestaande cognitieve stoornissen moeten zorgvuldiger worden onderzocht, zodat artsen de kans krijgen om zaken als preoperatieve medicatie, elektrolytenniveaus en andere zaken die patiënten vatbaarder kunnen maken voor het ontwikkelen van een delier, te bekijken,” zegt Dr. Selnes. De behandeling van delirium wordt dan een kwestie van het vaststellen van de oorzaak. Als een patiënt bijvoorbeeld nierfalen heeft, moet dat behandeld worden. Als een disbalans van elektrolyten wordt gevonden, moet dat worden gecorrigeerd.

Nadat medische problemen zijn aangepakt, worden dezelfde strategieën die worden gebruikt om delirium te voorkomen, gebruikt om het te behandelen: werken om ervoor te zorgen dat patiënten een passende slaap/waak-cyclus behouden, het minimaliseren van verstoringen tijdens de nachtelijke uren, en ervoor zorgen dat patiënten toegang hebben tot een bril, gehoorapparaten en gebitsprothesen om desoriëntatie te voorkomen.

“Deze gezond verstand benaderingen worden vaak over het hoofd gezien,” merkt Dr. Catic op. In feite ervaren veel IC-patiënten een ernstig slaaptekort omdat ze dag en nacht om de paar uur worden bewaakt.

“Stel je voor dat je een week lang slaaptekort hebt en volgepompt wordt met benzodiazepinen, die in wezen hetzelfde zijn als alcohol. Iedereen zou een roes krijgen en in de war raken,” zegt Dr. Frontera. Zelfs bij patiënten die geen speciaal risico lopen op een delier, is het volgens haar zinvol om een zo normaal mogelijke omgeving te creëren. Dit houdt in dat patiënten zo veel mogelijk uit bed moeten om te bewegen, zoals wandelen.

Lopen helpt niet alleen het risico op delier te verminderen, het helpt patiënten ook sneller uit de IC te komen. Plus, studies tonen aan dat wandelen en andere vormen van lichaamsbeweging angst en depressie verlichten en de mentale scherpte verbeteren.

“Hoe meer fysiotherapie patiënten op de IC hebben, hoe beter ze de activiteiten van het dagelijks leven zullen uitvoeren wanneer ze uit het ziekenhuis worden ontslagen – en hoe beter hun resultaten op de lange termijn zijn,” zegt Dr. Frontera. (Zie “Delirium herkennen en voorkomen” hieronder.)

Ook al kunnen patiënten die een delirium hebben gehad herstellen, ze lopen nog steeds een hoger risico op het ontwikkelen van cognitieve stoornissen en dementie in de toekomst. “Dat is een van de uitdagingen van een delier”, zegt Dr. Catic. “We zijn niet goed in het voorspellen hoe lang het zal duren. Dus we moedigen families en zorgverleners aan om regelmatig te controleren bij hun artsen en geriaters.”

Symptomen in een oogopslag

Het kan moeilijk zijn om tekenen van delirium te onderscheiden van dementie, depressie en medicatiebijwerkingen. Patiënten die de volgende symptomen vertonen, moeten echter worden onderzocht op een delier:

• Fluctuerende alertheid
• Onvermogen om zich te concentreren
• Verwardheid
• Agitatie
• Gedesorganiseerd denken
• Extreme vermoeidheid
• Slecht beoordelingsvermogen
• Apathie en sociale terugtrekking
• Manie

Beoordeling van delier

Sommige patiënten met een delier zijn zeer functioneel. Bovendien kunnen patiënten die meer teruggetrokken worden (hypoactief delier) moeilijker te herkennen zijn dan patiënten die geagiteerd of manisch zijn (hyperactief delier). Om die reden gebruiken veel zorgverleners de Confusion Assessment Method (CAM), die patiënten met een delier identificeert als ze de volgende gedragingen vertonen:

• Acute verandering in mentale status of gedrag
• Wijzigd of fluctuerend niveau van bewustzijn
• Onoplettendheid
• Gedeorganiseerd denken

Herkennen en voorkomen van delirium

Volgens Angela Catic, M.D., van de Harvard Medical School, kunnen familieleden en verzorgers een rol spelen bij het herkennen en zelfs voorkomen van een delier in het ziekenhuis. Hier zijn haar vijf tips:

1. GA BEWEGEN. Patiënten die in het ziekenhuis liggen, moeten minstens drie keer per dag uit hun kamer komen (met de hulp van verpleegkundigen, personeel of naasten). Zelfs patiënten die niet kunnen opstaan of lopen, kunnen in bed bewegen. Vraag om een verwijzing van de fysiotherapeut voor meer details.
2. ORIENT UW LIEFDE. Zorg ervoor dat de patiënt alles heeft wat nodig is om te zien, horen, eten, en verbonden te blijven. Breng brillen, hoorapparaten, kunstgebitten, zelfs favoriete etenswaren en foto’s. Hang een kalender aan de muur.
3. MAAK EEN LIJST. Hang in de ziekenhuiskamer een lijst op met de medische aandoeningen, allergieën en alle medicijnen van de patiënt.
4. MAAK R&R EEN PRIORITEIT. Neem ontspannings-cd’s, rustgevende muziek, grote gedrukte boeken of luisterboeken mee.
5. BE THERE! Patiënten hebben hun dierbaren in de buurt nodig. Ziekenhuizen zijn verwarrende plaatsen, vooral als er medicatie in het spel is.