In praktisch elk examenonderdeel van het CICM krijgen de kandidaten een ABG te zien (soms meerdere) waarin de diagnose van een of andere metabole acidose wordt gesteld. Het is daarom van essentieel belang een soort geheugensteun te ontwikkelen om de differentiële diagnose van metabole acidose in herinnering te brengen. Ondanks de vele duidelijke nadelen is de anion gap classificatie van metabole zuur-basestoornissen een nuttig hulpmiddel.
Hoge anion gap |
Normale anion gap |
|
MUD PILES
|
PANDA RUSH
|
Het MUDPILES geheugensteuntje begint zijn leeftijd te bewijzen. Er is bijvoorbeeld nergens ruimte voor citraat. Dit is een probleem, aangezien verschillende SAQ’s (bijv. vraag 3.3 van de tweede paper van 2013) de kandidaat confronteren met een acidose op basis van citraat. De “P” in PILES was vroeger “Paraldehyde”, maar paraldehyde is sinds de jaren tachtig uit de gratie geraakt, en dus is “Pyroglutamine acidose” waarschijnlijk een betere vervanging. IJzer is op zichzelf geen oorzaak van een hoge anion gap (geïoniseerd ijzer is in feite kationisch), maar het kan de anion gap doen toenemen wanneer het uit de oplossing wordt verwijderd door omzetting in ijzerhydroxide. Ook zijn methanol en ethyleenglycol onvoldoende van elkaar te onderscheiden om hun eigen afzonderlijke plaats in het geheugensteunpunt te verdienen (beide zijn giftige alcoholen). Ondanks deze bezwaren wordt de MUDPILES meme nog steeds gepropageerd in de curricula van de medische scholen, omdat de opvoeders cynisch verwachten dat hun afgestudeerden nooit ernstig hoeven na te denken over acidose. Het is gewoon irrelevant in de huidletselkliniek, het katheterisatielab of de endoscopiekamer. Immers, je kunt altijd de ICU bellen als je geen wijs kunt worden uit het bloedgas; zij zullen het oplossen.
Een diagnostische benadering van metabole acidose
Hoewel een metabole acidose van een of andere soort in vrijwel elke geschreven paper voorkomt, is de eigenlijke benadering van metabole acidose slechts een keer gevraagd, in het duistere verleden van de CICM fellowship papers – namelijk, vraag 11(16) uit de tweede paper van 2003.
1) Bereken de anion gap
- (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
- De anion gap bereikt een diagnostische classificatie van metabole acidose
- Een verhoogde anion gap identificeert ongemeten anionen (bijv. lactaat, ketonen, metabole bijproducten van toxische alcoholen) als mogelijke oorzaak van de acidose
- Een normale anion gap identificeert veranderingen in chloride en bicarbonaat als oorzaak van de metabole acidose
2) Bereken de deltaverhouding
- Deltaverhouding = (verandering in anion gap) / (verandering in bicarbonaat)
- De deltaverhouding kwantificeert de bijdrage aan de acidose van niet-gemeten anionen en de chloride-bicarbonaatbalans
- Op deze manier, kunnen gemengde zuur-base stoornissen worden onthuld.
3) Meet de urine-elektrolyten en bereken de urine-anion gap (voor normale anion gap metabole acidose)
- De urine-anion gap kan worden gebruikt om onderscheid te maken tussen gastro-intestinale en renale oorzaken voor de normale anion gap metabole acidose.
- Een hoge urine-anion gap suggereert dat er een renale oorzaak voor de acidose is (d.w.z. dat de uitscheiding van chloride en ammonium ongepast laag is)
- Een lage of negatieve anion gap in de urine suggereert dat er een gepaste poging is om chloride en ammonium uit te scheiden, en dat de oorzaak van de acidose extrarenaal is.
4) Meet de serum osmolaliteit en bereken de osmolar gap (voor hoge anion gap metabole acidose)
- De osmolar gap zal uitwijzen of er osmotisch actieve stoffen in de bloedbaan zijn die niet worden gemeten als onderdeel van de normale bicochemie. Deze kunnen verantwoordelijk zijn voor de verhoogde anion gap metabole acidose.
- De osmolaire gap kan de lijst van differentialen verkleinen