ONC

De derde fase van de bevalling verwijst naar de periode die onmiddellijk na de bevalling begint en eindigt met de voltooide bevalling van de placenta en de daaraan gehechte vliezen.

Tijdens deze fase bestaat er een aanzienlijk risico op bloedingen. Alle patiënten moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden en routinematig worden beschermd tegen postpartum hemorragie (PPH).

8.1.1 Beschrijving

Deze fase duurt meestal 5 tot 15 minuten.

– Na de bevalling is er een rustperiode zonder weeën die gemiddeld 10 minuten duurt. Gebruik deze tijd om de pasgeborene te verzorgen. Let echter goed op de moeder voor tekenen van PPH, die op elk moment kunnen optreden.
– Daarna worden de weeën hervat, de placenta scheidt zich spontaan. Bij abdominale palpatie kan men de baarmoeder fundus voelen stijgen en dan weer dalen, wat overeenkomt met de migratie/afdaling van de placenta. Wanneer de volledige placenta de vagina heeft bereikt, trekt de baarmoeder zich terug en vormt een harde bal boven het schaambeen.
– Het bloedverlies bij de bevalling van de placenta mag niet meer dan 500 ml bedragen.

In afwezigheid van PPH wordt een vertraging van maximaal 30 tot 45 minuten getolereerd voor de uitdrijving van de placenta. Daarna moet de placenta handmatig worden verwijderd (hoofdstuk 9, paragraaf 9.2).

8.1.2 Routine preventie van postpartum bloeding

Actieve behandeling van de derde fase van de bevalling

Actieve behandeling van de derde fase van de bevalling bestaat uit de toediening van oxytocine vóór de placenta expulsie, gevolgd door gecontroleerde navelstreng tractie en vervolgens uteriene massage om retractie van de uterus te helpen.

Na de bevalling, palppeer de buik van de moeder om er zeker van te zijn dat ze geen tweeling draagt. Toediening van 5 of 10 IE oxytocine langzaam IV of IM onmiddellijk na de geboorte (na de geboorte van het laatste kind in een meerlingzwangerschap) EN vóór de toediening van de placenta versnelt de scheiding van de placenta, vergemakkelijkt de toediening ervan en helpt PPH te voorkomen.

Daarna, na het afklemmen en doorknippen van de navelstreng, lever de placenta met gecontroleerde navelstreng-tractie (tijdens een wee met tegendruk op de baarmoeder, met een hand op de buik geplaatst). Ongecontroleerde tractie van de navelstreng (d.w.z. uitgevoerd zonder weeën of tegendruk) is gecontra-indiceerd, omdat het scheuren van de placenta kan veroorzaken en daarna retentie van placenta fragmenten met risico van bloeding en infectie.

Wanneer oxytocine wordt gebruikt voorafgaand aan de placentale bevalling, is er in theorie, en vooral als de injectie niet onmiddellijk (d.w.z. binnen 3 minuten) wordt uitgevoerd, een risico van achtergehouden placenta. Daarom moet de geboortebegeleider die onmiddellijk na de geboorte oxytocine toedient, in staat zijn de placenta manueel te verwijderen, mocht dat nodig zijn. Als niet aan deze voorwaarden wordt voldaan, moet oxytocine worden toegediend na de placentaverwijdering.

Toediening van oxytocine na de placentaverwijdering

Als oxytocine niet vóór de placentaverwijdering is toegediend, moet het worden toegediend nadat de placenta volledig is verwijderd. Dit is echter minder effectief in het voorkomen van PPH.
oxytocine langzaam IV of IM: 5 of 10 IE

Uteriene exploratie om eventuele placentafragmenten te verwijderen zal moeilijker zijn na het injecteren van oxytocine. Zorg ervoor dat de placenta compleet is voordat u oxytocine toedient.
Masseer bovendien de baarmoeder om te helpen bij het terugtrekken van de baarmoeder.

8.1.3 Monitoring

– Hartslag, bloeddruk, de hoeveelheid bloedverlies, tijdens het wachten op de placenta en na placenta expulsie (elke 15 minuten gedurende het eerste uur, dan elke 30 minuten gedurende het volgende uur) als het risico op PPH aanhoudt.
– Placenta separatie: druk neer op de buik net boven het schaambeen. Als de navelstreng zich niet terugtrekt wanneer druk wordt uitgeoefend, is de placenta gesepareerd (figuur 8.1). Om de uitdrijving uit de vagina te vergemakkelijken als deze na de scheiding langzaam lijkt te verlopen, oefent u matige druk uit op de baarmoeder fundus, gericht in de richting van de vagina.
– De baarmoeder trekt zich terug en blijft ingetrokken.

Figuur 8.1 – Er is placentascheiding opgetreden als de navelstreng er niet in slaagt terug te trekken bij abdominale druk

8.1.4 Onderzoek van de placenta

Onderzoek de placenta om na te gaan of deze volledig is uitgedreven. De baarmoeder kan zich alleen goed terugtrekken als hij leeg is. Vastgehouden afval zal vroeg of laat tot bloedingen of infecties leiden.

Onderzoek van de membraneuze zak

Strek de zak door er met de hand in te gaan, op zoek naar een bloedvat dat abrupt eindigt – wat erop wijst dat er misschien nog een succenturiate kwab in de baarmoeder aanwezig is – of naar een scheur die wijst op vastgehouden membraan. In deze gevallen kan handmatige exploratie van de baarmoeder nodig zijn (hoofdstuk 9, paragraaf 9.3).

Onderzoek van het maternale oppervlak van de placenta

Regelmatige, helderrode zaadlobben. Gaten, geruwde of gedeprimeerde gebieden, of diepe insnijdingen die niet op één lijn liggen wanneer de cotyledonen worden samengebracht, kunnen wijzen op achtergebleven placenta, waarvoor onderzoek van de baarmoeder nodig is.