Zwarte Doos Waarschuwingen
Cardiovasculaire risico’s
- Estrogenen met en zonder progestinen mogen niet worden gebruikt om hart- en vaatziekten te voorkomen
- Estrogenen plus progestinen: Women’s Health Initiative (WHI) Estrogen Plus Progestin substudie rapporteerde verhoogde risico’s van myocardinfarct, beroerte, invasieve borstkanker, longembolie, en diep-veneuze trombose (DVT) bij postmenopauzale vrouwen (leeftijd 50-79 jr) gedurende 5.6 jaar behandeling met dagelijkse PO geconjugeerde oestrogenen (CE 0,625 mg) gecombineerd met medroxyprogesteronacetaat (MPA 2,5 mg) vergeleken met placebo
- Estrogenen alleen: Het subonderzoek met alleen oestrogenen van de WHI-studie meldde een verhoogd risico op beroerte en DVT bij postmenopauzale vrouwen (50-79 jaar) gedurende 6,8 jaar behandeling met oraal geconjugeerde oestrogenen (0,625 mg/dag) vergeleken met placebo.625 mg/dag) alleen in vergelijking met placebo
Dementierisico’s
- Sterogenen met en zonder progestativa mogen niet worden gebruikt om dementie te voorkomen
- Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), een substudie van de WHI-studie, meldde een verhoogd risico op het ontwikkelen van waarschijnlijke dementie bij postmenopauzale vrouwen van 65 jaar of ouder gedurende 4 jaar behandeling met dagelijks CE 0.625 mg in combinatie met MPA 2,5 mg, vergeleken met placebo
- Estrogenen alleen: Een substudie van de WHIMS meldde een verhoogd risico op het ontwikkelen van waarschijnlijke dementie bij postmenopauzale vrouwen van 65 jaar of ouder gedurende 5,2 jaar behandeling met geconjugeerde oestrogenen 0.625 mg alleen vergeleken met placebo
- Onbekend of deze bevindingen gelden voor jongere postmenopauzale vrouwen
Borstkanker
- De WHI oestrogeen plus progestine substudie toonde ook een verhoogd risico op invasieve borstkanker
- Bij gebrek aan vergelijkbare gegevens, moet worden aangenomen dat deze risico’s vergelijkbaar zijn voor andere doses CE en MPA en andere combinaties en doseringsvormen van oestrogenen en progestativa
- Omwille van deze risico’s moeten oestrogenen met of zonder progestativa worden voorgeschreven in de laagste effectieve dosis en voor de kortste duur die consistent is met de behandeldoelen en individuele risico’s
Endometriumkanker
- Estrogenen alleen: Er is een verhoogd risico op endometriumkanker bij een vrouw met een baarmoeder die onopgeloste oestrogenen gebruikt
- Het is aangetoond dat toevoeging van een progestageen aan oestrogeentherapie het risico op endometriumhyperplasie vermindert, wat een voorloper kan zijn van endometriumkanker
Contra-indicaties
Hypersensitiviteit, waaronder anafylaxie of angio-oedeem voor oestrogeen/progestatines Bekende tekorten aan proteïne C, proteïne S of antitrombine, of andere bekende trombofiele aandoeningen
Zwangerschap
Estrogeenafhankelijke neoplasie
Huidige/voorgeschiedenis van: DVT/PE, arteriële trombo-embolische ziekte, borstkanker, leverziekte/tumoren
Gediagnosticeerde abnormale vaginale bloeding
Jezucht bij eerder oraal anticonceptiegebruik
Porfyrie
Historie van pruritus gravidarum, pemphigoid gestationis, verslechtering van otosclerose of idiopathische geelzucht tijdens de zwangerschap
Niet-behandelde endometriumhyperplasie
Voorzorgsmaatregelen
Voorzichtigheid bij patiënten met veranderingen in botmineraaldichtheid, huidige/voorgeschiedenis van depressie, DM, HTN, hyperlipidemie, hypertriglyceridemie, zwaarlijvigheid, endometriose, familiegeschiedenis van borstkanker & DVT/PE, roken, epilepsie, migraine, nier-/hartfunctiestoornis
Discontinueren als het volgende zich ontwikkelt: geelzucht, visuele problemen, 4-6 weken voor de grote operatie, symptomen van VTE, massale bloeddrukverhoging, ongewoon ernstige migraine of migraine voor de eerste keer, depressie
Verhoogd risico op postoperatieve trombo-embolische complicaties
Voorkomende aandoeningen die verergerd worden door vochtretentie (bijv, astma, migraine, hart-/nierfunctiestoornissen, epilepsie)
Historie van migraine met aura
In sommige epidemiologische studies is het gebruik van oestrogeen plus progestageen en oestrogeen-only producten, met name gedurende 5 jaar of meer, in verband gebracht met een verhoogd risico op eierstokkanker; de duur van de blootstelling die in verband wordt gebracht met een verhoogd risico is echter niet consistent in alle epidemiologische studies en sommige studies rapporteren geen verband
Toediening van oestrogeen kan leiden tot ernstige hypercalciëmie bij patiënten met borstkanker en botmetastasen; Indien hypercalciëmie optreedt, moet het gebruik van het geneesmiddel worden gestopt en moeten passende maatregelen worden genomen om de serumcalciumspiegels te verlagen
Angio-oedeem waarbij oog/ooglid, gezicht, strottenhoofd, keelholte, tong en extremiteit (handen, benen, enkels en vingers) betrokken zijn met of zonder urticaria die medische interventie vereisen, is voorgekomen in postmarketing; vrouwen die op enig moment tijdens de behandeling angio-oedeem ontwikkelen, mogen deze behandeling niet meer krijgen; exogene oestrogenen kunnen symptomen van angio-oedeem verergeren bij vrouwen met erfelijk angio-oedeem
Gemelde gevallen van anafylactische/anafylactoïde reacties, die zich op enig moment tijdens de behandeling ontwikkelden en medische noodbehandeling vereisten, postmarketing
Studies naar toevoeging van progestine gedurende 10 of meer dagen van de cyclus van oestrogeentoediening, of dagelijks met oestrogeen in een continu regime, hebben een lagere incidentie van endometriumhyperplasie gerapporteerd dan zou worden geïnduceerd door oestrogeenbehandeling alleen
Bij vrouwen met reeds bestaande hypertriglyceridemie kan oestrogeentherapie geassocieerd worden met verhogingen van plasmatriglyceriden die leiden tot pancreatitis; overweeg stopzetting van de behandeling indien pancreatitis optreedt
Hoewel transdermaal toegediende oestrogeentherapie first-pass levermetabolisme vermijdt, kunnen oestrogenen slecht gemetaboliseerd worden bij vrouwen met een verminderde leverfunctie; bij vrouwen met een voorgeschiedenis van cholestatische geelzucht in verband met oestrogeengebruik in het verleden of met zwangerschap dient voorzichtigheid te worden betracht en in geval van herhaling dient de medicatie te worden gestaakt
Toediening van oestrogenen leidt tot verhoogde schildklierbindende globuline (TBG)-spiegels; vrouwen die afhankelijk zijn van schildklierhormoonvervangingstherapie en tevens oestrogenen krijgen, kunnen verhoogde doses schildkliervervangingstherapie nodig hebben; deze vrouwen moeten hun schildklierfunctie laten controleren om hun vrije schildklierhormoonspiegels binnen een aanvaardbaar bereik te houden
Estrogenen plus progestativa kunnen een zekere mate van vochtretentie veroorzaken; vrouwen met aandoeningen die door deze factor kunnen worden beïnvloed, zoals hart- of nierfunctiestoornissen, moeten zorgvuldig worden geobserveerd wanneer oestrogenen plus progestativa worden voorgeschreven
Estrogeentherapie moet met voorzichtigheid worden toegepast bij vrouwen met hypoparathyreoïdie, omdat door oestrogeen veroorzaakte hypocalciëmie kan optreden
Voor vrouwen van wie bekend is dat zij na de gysterectomie nog endometriose hebben, moet de toevoeging van progestageen worden overwogen
Estrogenentherapie kan verergering van astma veroorzaken, diabetes mellitus, epilepsie, migraine of porfyrie, systemische lupus erythematosus, en leverhemangiomen en moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij vrouwen met deze aandoeningen
Niet gebruiken bij aandoeningen die predisponeren voor hyperkaliëmie
Een 2 tot 4-voudige toename van het risico op galblaasaandoeningen die een operatie vereisen bij postmenopauzale vrouwen die oestrogenen krijgen gemeld
Retinale vasculaire trombose gemeld bij patiënten die oestrogenen krijgen; stop de medicatie in afwachting van onderzoek bij plotseling geheel of gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen, of een plotseling optredende proptose, diplopie of migraine; indien onderzoek papilledema of vasculaire laesies van het netvlies aantoont, moeten de oestrogenen worden gestaakt
Er zijn mogelijke risico’s verbonden aan het gebruik van progestativa in combinatie met oestrogenen in vergelijking met oestrogeen-alleenstimulerende middelen, waaronder een mogelijk verhoogd risico op borstkanker, nadelige effecten op het metabolisme van lipoproteïnen (bijv.g., verlaging van HDL, verhoging van LDL), en aantasting van de glucosetolerantie
Gebruik voorzichtigheid bij personen met ernstige hypocalcemie