NUEM Blog

Commentaar van deskundigen

Dank u voor de mogelijkheid om dit nuttige bericht te beoordelen. Zoals u vermeldt, is niet-invasieve positieve-drukventilatie (NPPV) een potentieel levensreddende ondersteunende therapie voor patiënten met acuut ademhalingsfalen. Spoedeisendehulpverleners moeten weten wanneer en hoe ze dit belangrijke hulpmiddel moeten gebruiken.

Als ik slechts één ding in uw bericht zou moeten benadrukken, zou het uw suggestie zijn om “te beginnen met monitoren”. Dit zou vetgedrukt moeten zijn en in 30-punts lettertype.

Attentieve bedside monitoring van patiënten die onlangs op NPPV zijn gezet, is exponentieel belangrijker dan elk ander aspect van de therapie.

NPPV kan het werk van de ademhaling verminderen, oxygenatie verbeteren, alveolaire ventilatie verbeteren, en auto-PEEP tegengaan. Al deze zaken kunnen en moeten aan het bed worden gecontroleerd, aangezien de drukvereisten om deze doelen te bereiken bij elke patiënt zullen verschillen, afhankelijk van de mechanica van hun ademhalingssysteem en de ernst van hun ziekte. Nauwlettend toezicht aan het bed is ook essentieel om te bepalen of een patiënt niet slaagt voor een proef met NPPV en invasieve mechanische beademing nodig heeft. Wanneer u terugkeert naar de kamer, moet u zich het volgende afvragen: Is de ademhaling van mijn patiënt verbeterd? Is mijn patiënt nog steeds hypoxemisch? Is hun respiratoire acidose beter? Hebben ze moeite met afscheiding? Hoe is hun mentale status? Veel studies tonen aan dat uitstel van intubatie, wanneer het uiteindelijk toch nodig is, de resultaten verslechtert. Het is dus van cruciaal belang om een falende patiënt vroegtijdig te herkennen en de situatie onder controle te krijgen. Ik denk dat het vaak nuttig is om een duidelijke tijdslimiet te stellen voor NPPV, bijvoorbeeld “Ik ga NPPV uitproberen bij deze patiënt met acuut gedecompenseerd hartfalen (ADHF). Als zijn ademhalingswerk en RR hoog blijven in 20 minuten, gaan we over tot intubatie.” In het algemeen, als u een patiënt op de spoedeisende hulp (SEH) NPPV geeft, moet u plannen om de komende 45 minuten regelmatig terug te keren naar het bed. Maak dit onderdeel van uw praktijk.

Een paar punten over terminologie, omdat het verwarrend is:

• Expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP) op NPPV is hetzelfde als positieve end-expiratoire druk (PEEP) bij gebruik van invasieve mechanische ventilatie.
• Continue positieve luchtwegdruk (CPAP): een NPPV-modus waarbij de machine een continu niveau van luchtwegdruk levert (bijv, op CPAP 5 levert de machine continu 5 cmH20 tijdens inspiratie en expiratie). Ademhalingen in deze modus zijn allemaal patiëntgestuurd (een apneupatiënt blijft apneus op CPAP) en worden niet ondersteund met extra drukondersteuning.
• Bilevel positieve luchtwegdruk (BPAP): een NPPV-modus waarin u een EPAP en een inspiratoire positieve luchtwegdruk (IPAP) instelt. Ademhalingen in deze modus worden door de patiënt geactiveerd (een apneupatiënt die op BPAP is gezet, blijft apneu tenzij uw machine een back-upfrequentie heeft), de druk wordt gericht (de machine levert de ingestelde IPAP bij elke door de patiënt geïnitieerde ademhaling), en de flow wordt gefluctueerd (de IPAP wordt geleverd totdat de machine een bepaalde % afname in de inspiratoire flow van de patiënt detecteert.) Aangezien dit een drukmodus is, hebt u geen directe controle over het teugvolume; dit wordt bepaald door de inspanning van de patiënt, de mechanica van het ademhalingssysteem en het verschil tussen IPAP en EPAP (ook bekend als de drijvende druk of drukondersteuning). Een hogere drijvende druk (een groter verschil tussen IPAP en EPAP) produceert een groter getijdevolume.
• BiPAP en BIPAP: dit zijn twee bedrijfseigen vormen van BPAP (de eerste door Respironics en de tweede door Drager). Het is onnodig verwarrend, ik weet het, maar besef gewoon dat BiPAP en BIPAP merknamen zijn, BPAP is de algemene term die u zou moeten gebruiken.
• Op BPAP, luchtwegdruk cycli van de ingestelde EPAP naar de ingestelde IPAP (bijvoorbeeld, op BPAP 15/5, zal de druk cycli van 5 cmH20 tot 15 cmH20 bij elke ademhaling). Bij invasieve mechanische beademing in de modus drukregeling stelt u geen IPAP in, maar een gewenst niveau van drukondersteuning (PS). Dit is de druk boven PEEP. Dus op PS 15/5 zal de druk van 5 cmH20 naar 20 cmH20 (15 cmH20 boven PEEP) gaan. Met andere woorden, BPAP 15/5 zal dezelfde druk genereren als PS 10/5.

Enkele basissuggesties over instellingen:

• EPAP en IPAP instellingen kunnen worden aangepast in stappen van 2-3 q 5 minuten naar behoefte
• Titreer EPAP om de gewenste O2 saturatie te bereiken (streef naar >88% bij COPD pts die chronische CO2 vasthouders zijn).
• Zoals opgemerkt, wordt het niveau van PS gedefinieerd als IPAP-EPAP; verhoogde IPAP-EPAP=verhoogd getijdevolume/verhoogde ventilatie.
• Begin met IPAP 5 cmH2O boven EPAP (om 5 cmH2O PS te geven); verhoog IPAP-EPAP naar behoefte, getitreerd om de RR te verminderen, de zichtbare ademhalingsarbeid te verminderen, en de PCO2 te verlagen bij hypercapnische patiënten
• Bedenk dat telkens wanneer u de EPAP verhoogt, u de IPAP met een vergelijkbare hoeveelheid moet verhogen om hetzelfde PS-niveau te behouden (bijv, bij inadequate oxygenatie: verander 10/5 in 13/8 om een PS van 5 cmH20 te behouden).
• In het algemeen mag EPAP niet meer dan 8-10 cmH2O bedragen en IPAP niet meer dan 20 cmH2O (bij dit niveau van ondersteuning moet u intubatie sterk overwegen).
• Titreer FiO2 tot ≤60% zolang adequate O2-saturatie wordt gehandhaafd.
• EPAP/PEEP: Naast het verlagen van de preload en het verminderen van de airway collaps aan het einde van de expiratie, zoals u vermeldt, gaat EPAP/PEEP ook de effecten van auto-PEEP tegen (wat de ademarbeid helpt verminderen bij ernstige COPD/astma) en verlaagt het de afterload van de linkerventrikel.

Voor alle duidelijkheid, NPPV heeft geen sterke bewijsbasis in alle vormen van longoedeem, alleen hydrostatisch/cardiogeen pulmonaal oedeem (ADHF). In ADHF werkt NPPV (vooral het EPAP-gedeelte) als een LV-ondersteuningsapparaat door de LV-preload te verlagen en de LV-afterload te verlagen. Of je een patiënt in ADHF op CPAP of BPAP zet, lijkt niet veel uit te maken. Dit werd het best bestudeerd in een NEJM-studie uit 2008, die geen duidelijk voordeel liet zien voor BPAP versus CPAP (hoewel beide beter waren dan standaard O2). Het is belangrijk te onthouden dat het gebruik van NPPV/EPAP klinische verslechtering kan veroorzaken bij patiënten met rechterventrikelinsufficiëntie. EPAP verhoogt de afterload van het RV en verlaagt de preload van het RV, dus nauwkeurige bedside monitoring is essentieel bij gebruik van NPPV bij patiënten met RV-falen.

ARDS is ook een longoedeemsyndroom (oedeem bij ARDS wordt veroorzaakt door verstoring van de alveolaire epitheliale/endotheliale barrière), maar het bewijs voor NPPV is veel zwakker dan bij ADHF. Op basis van een aantal recente trials, gaan velen van ons in de richting van een hoge-flow nasale canule in deze setting in plaats van NPPV (hier in detail besproken).

Een klein semantisch puntje: In uw hele overzicht heeft u het over het monitoren van “therapietrouw”. Over het algemeen duidt “therapietrouw” op de bereidheid van een patiënt om de behandelingsaanbevelingen op te volgen. “Niet-naleving’ is meestal een negatieve term; een patiënt weet wat hij moet doen, maar kiest ervoor het anders te doen. Wat u beoordeelt bij het gebruik van NPPV op de ED is niet “therapietrouw” maar “tolerantie”. In 99% van de gevallen liggen de factoren die het gebruik van NPPV bij acuut zieke patiënten op de ED beperken niet binnen de controle van een patiënt: angst, bezorgdheid, delirium, braken, het gevoel dat ze niet kunnen ademen of niet genoeg lucht krijgen, enz.

Bespreek met RT en uw programmaleiding om een moment te vinden om NPPV uit te proberen. Clinici die NPPV gebruiken, moeten weten hoe een hoge EPAP of rijdruk aanvoelt, zodat u uw patiënten beter kunt begeleiden bij wat ze gaan ervaren als ze met de therapie beginnen.