Microbiële keratitis (Acanthamoeba sp.)

Log in om de beelden te bekijken of word vandaag nog lid van het College.

Aetiologie

Acanthamoeben zijn alomtegenwoordige vrijlevende protozoën, aanwezig in:

• bronwater, riolering, bodem, stof
• kan voorkomen in huishoudelijk leidingwater (vooral uit opslagtanks)

Kan in twee vormen bestaan

• motiele, zich voedende en zich replicerende vorm: trofozoiet (meest voorkomende vorm die in water wordt aangetroffen en gemakkelijk wordt vernietigd)
• slapende vorm: cyste (zeer resistent tegen desinfectie, kan lange tijd overleven in vijandige omgevingen)

Acanthamoeba keratitis is zeldzaam in de algemene bevolking (geschatte jaarlijkse incidentie: 1.4 per miljoen per jaar) maar komt veel vaker voor bij contactlensdragers
In het VK is de incidentie hoger in districten met hard water en waar badkamers worden voorzien van water uit tanks
In 10% van de gevallen is er sprake van geassocieerde scleritis. Acanthamoeba sclerokeratitis is geassocieerd met een slechte klinische uitkomst

Predisponerende factoren

Het dragen van contactlenzen is geassocieerd met >90% gevallen van Acanthamoeba keratitis

• meerderheid zijn zachte lenzen (vooral herbruikbare of verlengde slijtage)
• onvoldoende desinfectie
• gebruik van nietsteriele oplossingen
• spoelen van lenzen en/of lenshouder met kraanwater
• besmetting van lenshouder met bacteriën en schimmels (± biofilm) die substraat vormen voor Acanthamoebe
• blootstelling aan douche-, zwembad-, of bubbelbadwater

Letsels in de landbouw

Symptomen microbiële keratitis (Acanthamoeba sp.)

• pijn (kan hevig zijn en niet in verhouding tot de graad van oculaire ontsteking; kan in het beginstadium ook pijnloos zijn)
• visusverlies
• roodheid
• epiphora
• fotofobie

Kan bilateraal zijn
Kan een lange voorgeschiedenis hebben en aandoening kan verkeerd gediagnosticeerd worden als herpetisch, bacteriële of schimmelkeratitis
NB in de vroegste stadia, kan de pijn minimaal zijn

Tekenen van microbiële keratitis (Acanthamoeba sp.)

Early signs

• epitheliale of subepitheliale infiltraten
• pseudodendrites
• radiale keratoneuritis (infiltraten langs hoornvlieszenuwen)
• terugkerende afbraak van het hoornvliesepitheel

later optredende verschijnselen

• diepe ontsteking van het hoornvlies bestaande uit een centraal of paracentraal ring-ringvormig of disciform infiltraat of abces
• stromale verdunning
• uitbreiding van de ontsteking tot in de sclera
• cellen van de voorste kamer en flare
• hypopyon

Differentiële diagnose

De verschijnselen kunnen zich voordoen als herpes simplex met tijdelijke verbetering bij anti-herpetische behandeling, wat de diagnose verder vertraagt

Verdenk elke pijnlijke epitheliopathie die:

• niet reageert op normale behandeling
• een bekende risicofactor heeft (bijv.g. contactlensdrager of cornea trauma in verband met grond of besmet water)

(NB: Dendritische keratitis bij een contactlensdrager moet de verdenkingsindex van een Acanthamoeba infectie verhogen)

Bacteriële of fungale keratitis
Gelijktijdig optredende bacteriële of fungale infectie kan voorkomen

Behandeling microbiële keratitis (Acanthamoeba sp.) door optometrist

Practici dienen hun beperkingen te erkennen en waar nodig nader advies in te winnen of de patiënt elders te verwijzen

GRADE* Niveau van bewijs en sterkte van aanbeveling heeft altijd betrekking op de verklaring(en) direct hierboven

Niet farmacologisch

Maak onmiddellijk een einde aan het dragen van contactlenzen (beide ogen)
(GRADE*: Level of evidence=laag, Strength of recommendation=sterk)

Farmacologisch

Neen

Beheersingscategorie

A1: spoedverwijzing (dezelfde dag) naar oogarts zonder interventie. Acanthamoeba keratitis kan moeilijk te behandelen zijn; daarom is een snelle, agressieve therapie van vitaal belang. Uitstel wordt geassocieerd met een slechtere prognose. Wijs de patiënt op de spoedeisendheid van de aandoening en zeg hem of haar nog dezelfde dag naar de oogafdeling van het plaatselijke ziekenhuis of ziekenhuis A & E te gaan, en leg uit dat u een bericht zult achterlaten zodat hij of zij verwacht wordt. Bel de afdeling om uit te leggen wat u hebt gedaan, en laat uw boodschap bij voorkeur achter bij een arts of andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Adviseer patiënt lenzen en lenshouder mee te nemen voor eventuele kweek

Mogelijke behandeling door oogarts

Diagnose zal meestal worden bevestigd door histologie (hoornvliesafkrabsel) en kweek of PCR. Cysteuze vorm kan ook worden afgebeeld door confocale microscopie
Intensieve (dag en nacht) topische medische behandeling met ofwel een biguanide of een diamidine of een combinatie van de twee:
Biguaniden: polyhexamethyleen biguanide (PHMB), chloorhexidine
Diaminen: propamidine (Brolene), dibroompropamidine (Brolene zalf), hexamidine
Continue behandeling kan nodig zijn gedurende weken of maanden
(Een recente systematische review identificeerde een gebrek aan bewijs om degelijke conclusies te trekken voor de behandeling van AK in de praktijk)
Systemische analgesie indien nodig
Topische steroïden om de ontsteking te beperken
Topische antibiotica indien nodig voor secundaire bacteriële infectie
Penetrerende keratoplastiek indien corneale onregelmatigheid, verdunning en/of littekenvorming ernstig is na volledige controle van de infectie

Evidence base

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Bronnen van bewijs

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Therapeutic agents and biocides for ocular infections by free-living amoebae of Acanthamoeba genus. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Klinische kenmerken van Acanthamoeba keratitis infecties in 28 staten, 2008 tot 2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Laag samenvatting

Acanthamoeba is een protozoön (eencellig organisme) dat zeer wijdverspreid is in het milieu, vooral waar stilstaand water is, en het kan aanwezig zijn in onvoldoende behandeld leidingwater. Er zijn twee vormen: de trofozoiet, die actief is, zich kan voeden, zich kan verplaatsen en zich kan voortplanten, en die gemakkelijk kan worden vernietigd; en de cyste, die sluimert en moeilijk te vernietigen is. Acanthamoeba kan tussen deze twee vormen wisselen, afhankelijk van de vraag of hij zich in een gunstige of vijandige omgeving bevindt.

Acanthamoeba is normaal onschadelijk voor de mens, maar als hij via een besmette contactlens in het oog terechtkomt, kan hij het hoornvlies (het doorzichtige venster aan de voorkant van het oog) infecteren. Dergelijke infecties kunnen moeilijk te behandelen zijn omdat er geen anti-amoebische geneesmiddelen beschikbaar zijn. Het is veel beter om de infectie te voorkomen door een goede hygiëne van de contactlenzen, met name door contact van de lens en de lenshouder met leidingwater te vermijden.

Patiënten met een vroege Acanthamoeba keratitis klagen meestal over ongemak, roodheid en lichtgevoeligheid van het aangetaste oog. In latere stadia kan het oog zeer pijnlijk worden omdat de zenuwen en diepere delen van het hoornvlies worden aangetast.

Een optometrist die een dergelijke infectie vermoedt, wordt geadviseerd de patiënt met spoed (dezelfde dag) door te verwijzen naar de oogarts, die de diagnose zal proberen te bevestigen en vervolgens speciale oogdruppels zal voorschrijven die dag en nacht worden toegediend. Vaak zal de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. Indien er veel littekenvorming van het hoornvlies optreedt nadat de infectie uiteindelijk is verdwenen, en het gezichtsvermogen ernstig is aangetast, kan een hoornvliestransplantatie worden aanbevolen.