`Men leave me as I cannot have children’: women’s experiences with involuntary childlessness

Abstract

ACHTERGROND: Deze studie onderzoekt de zorgen en ervaringen gerelateerd aan onvrijwillige kinderloosheid van onvruchtbare vrouwen die leven in een diverse culturele stedelijke gemeenschap in Zuid-Afrika. METHODEN: Er werden diepte-interviews gehouden met 30 vrouwen die behandeling zochten voor onvrijwillige kinderloosheid. De vrouwen werden geïnterviewd tijdens hun eerste bezoek aan een onvruchtbaarheidskliniek in een tertiair verwijzingscentrum. RESULTATEN: Alle vrouwen uitten heftige emoties over hun onvrijwillige kinderloosheid. Bovendien ervoer een groot aantal vrouwen negatieve sociale gevolgen, waaronder huwelijksinstabiliteit, stigmatisering en misbruik. CONCLUSIES: Deze bevindingen tonen aan dat onvruchtbaarheid een ernstig effect kan hebben op zowel het psychologisch welzijn als de sociale status van vrouwen in de ontwikkelingslanden. Bovendien geeft het onderzoek inzicht in de culturele context van onvrijwillige onvruchtbaarheid in Zuid-Afrika. Het verlenen van goede onvruchtbaarheidszorg in een gemeenschap vereist bewustzijn van de implicaties van onvruchtbaarheid en inzicht in de context waarin deze zich voordoen. Aangezien veel van de negatieve sociale implicaties van onvruchtbaarheid waarschijnlijk geworteld zijn in vrouwen met een lage status in de ontwikkelingswereld, zullen voor effectieve interventie uiteindelijk sociale, economische en politieke veranderingen nodig zijn.

Inleiding

Ondanks een hoge bevolkingsgroei in Afrika, blijft onvruchtbaarheid een belangrijk reproductief gezondheidsprobleem. De prevalentie is hoog en de onderliggende pathologie heeft vaak gevolgen voor de lichamelijke gezondheid van vrouwen. In een studie van de Wereldgezondheidsorganisatie kon de oorzaak van onvruchtbaarheid in de Afrikaanse landen bij >85% van de vrouwen worden toegeschreven aan infecties, na seksueel overdraagbare ziekten en zwangerschapscomplicaties (Cates et al., 1985).

Onvruchtbaarheid is echter niet alleen een medisch probleem. De psychosociale gevolgen van onvruchtbaarheid zijn uitgebreid bestudeerd en het optreden van stress, angst, depressie en huwelijksproblemen, alsmede andere symptomen, zijn gerapporteerd (Berg en Wilson, 1990; Downey en McKinney, 1992). Tot voor kort richtte het onderzoek zich voornamelijk op patiënten in geïndustrialiseerde landen, terwijl de ervaring van onvruchtbaarheid in de ontwikkelingslanden relatief weinig aandacht kreeg (Ericksen en Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen en Gerrits, 2001). Na de Internationale Conferentie over Bevolking en Ontwikkeling in 1994 en de Wereldvrouwenconferentie in 1995 is deze aandacht geleidelijk verschoven naarmate men zich meer bewust werd van de slechte status van de reproductieve gezondheid in de ontwikkelingslanden en de moeilijkheden bij het verlenen van effectieve reproductieve gezondheidszorg in gebieden met weinig middelen (van Balen en Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Centraal voor het verlenen van effectieve onvruchtbaarheidszorg is inzicht in de ervaringen en implicaties van onvrijwillige kinderloosheid en van de religieuze en culturele context waarin deze ervaringen zich voordoen. Hoewel er studies verschijnen die een dergelijk inzicht verschaffen, wordt het algehele gebrek aan informatie en de behoefte aan bewustwording van zowel beleidsmakers als het publiek erkend (van Balen en Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Deze studie rapporteert over de ervaringen, zorgen en gedrag van onvruchtbare vrouwen uit een diverse stedelijke gemeenschap in Zuid Afrika. Het doel van de studie was om beleidsmakers en zorgverleners op twee manieren bewust te maken van de problematiek: we hoopten de gevoeligheid voor culturele behoeften/eisen bij het verlenen van reproductieve gezondheidszorg te vergroten en tevens de kennis over de potentieel ernstige gevolgen van onvruchtbaarheid in Zuid-Afrika te verbeteren. Om de complexiteit van de onderzochte psychologische en sociale fenomenen te vatten, werd gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden. Deze benadering vermijdt het meer rigide formaat voor het verzamelen van kwantitatieve gegevens, een formaat dat de mogelijkheid van de respondent om te antwoorden beperkt en de verkenning van onverwachte onderwerpen verhindert (Berg, 1994). De waarde van kwalitatieve methoden bij de evaluatie van de psychosociale gevolgen van onvruchtbaarheid wordt in toenemende mate erkend (Berg, 1994; van Balen en Visser, 1997).

De studie werd uitgevoerd onder vrouwen die zich presenteerden bij een tertiaire onvruchtbaarheidsdienst in de openbare gezondheidszorg. In Zuid-Afrika biedt het openbare gezondheidsstelsel gezondheidszorg tegen lage kosten aan alle patiënten die zich geen particuliere voorzieningen kunnen veroorloven. Patiënten die wel toegang hebben tot particuliere zorg kunnen nog steeds gebruik maken van het openbare gezondheidszorgstelsel, maar betalen dan hogere tarieven. Het openbare gezondheidszorgstelsel is gestructureerd in primaire, secundaire en tertiaire niveaus van zorg. Hoewel in de plaatselijke omgeving van Kaapstad een eerste evaluatie van onvruchtbaarheid wordt uitgevoerd in de primaire en secundaire voorzieningen, worden paren die zich met onvrijwillige kinderloosheid presenteren, voornamelijk in de tertiaire zorg behandeld. Dit impliceert dat de vrouwen in onze studie geen onvruchtbaarheidsbehandeling hebben gehad voorafgaand aan hun interviews, tenzij ze toegang hadden tot particuliere gezondheidszorg.

Materialen en methoden

Deze studie werd uitgevoerd in het Groote Schuur Ziekenhuis in Kaapstad, Zuid-Afrika. Verder onderzoek werd uitgevoerd op dezelfde subgroep (groep A) van een studiepopulatie die in een gelijktijdige publicatie werd besproken (Dyer et al., 2002). Vrouwen uit de lokale gemeenschap werden voor de studie gerekruteerd. Gevormd door zowel de kolonisatie als het apartheidssysteem, bestaat de gemeenschap van Kaapstad uit drie grote raciale groepen. Momenteel is ongeveer de helft van de bevolking van de West-Kaap gekleurd (gemengde afkomst), terwijl blanken en zwarten elk een vijfde van de bevolking uitmaken. Het betrekkelijk lage aantal zwarten is een erfenis van het apartheidsbeleid dat zwarte Zuid-Afrikanen verbood in het gebied te wonen. Er zijn drie hoofdtalen in dit gebied: zwarte mensen spreken voornamelijk Xhosa en Engels en gekleurde en blanke mensen spreken voornamelijk Engels en/of Afrikaans.

Details betreffende de selectie van deelnemers en het verzamelen van gegevens zijn gerapporteerd (Dyer et al., 2002). In het kort werden dertig vrouwen geïnterviewd die voor hun eerste bezoek aan de onvruchtbaarheidskliniek kwamen. Zij bestonden uit vier grote groepen vrouwen: 12 zwarte Xhosa-sprekende vrouwen, zes vrouwen uit de moslimgemeenschap, zes gekleurde of blanke vrouwen en zes vrouwen die door hun economische status als `privé-patiënt’ werden geclassificeerd en hogere ziekenhuiskosten betaalden. Deze selectie van informanten uit verschillende groepen vrouwen werd uitgevoerd om een onderzoekssteekproef te verkrijgen die representatief was voor de populatie die in onze klinieken werd bediend. Het was niet de bedoeling verschillen tussen de bevolkingsgroepen te analyseren.

Qualitatieve onderzoeksmethoden werden toegepast om inzicht te krijgen in de complexe ervaringen van onvruchtbaarheid. De gegevens werden verzameld door middel van diepgaande semi-gestructureerde interviews, gehouden in de voorkeurstaal van elke vrouw (Xhosa, Engels of Afrikaans). Alle interviews werden gehouden in de onvruchtbaarheidskliniek, voordat de vrouwen een ontmoeting hadden met een lid van het klinische team. De vrouwen werden alleen geïnterviewd. Partners werden uitgesloten, omdat verwacht werd dat misbruik deel zou kunnen uitmaken van de ervaringen van vrouwen en de aanwezigheid van een partner de communicatie zou kunnen belemmeren. Alle interviews werden afgenomen door een professionele verpleegkundige die een diepgaande interview- en counselingtraining had gevolgd. De gesprekken werden opgenomen, getranscribeerd en vertaald in het Engels.

Er werd een interviewleidraad ontwikkeld en de vragen waren gericht op de psychologische en sociale ervaringen van vrouwen met onvruchtbaarheid. De interviewleidraad was open en maakte het mogelijk nieuwe onderwerpen te verkennen naarmate deze zich tijdens het interview openbaarden. De interviewtranscripten werden inductief geanalyseerd met behulp van de ‘grounded theory’. In het kort komt het erop neer dat de data-analyse en -presentatie volgens de principes van de grounded theory een systematisch proces van data-codering omvat, bestaande uit open, axiale en selectieve codering. In het eerste proces van open coderen worden de gegevens opgesplitst in `categorieën’ (die terugkerende concepten bevatten) en subcategorieën. Dit wordt gevolgd door axiaal coderen, waarbij relaties tussen categorieën worden verkend en contexten en oorzaken van gedrag worden geïdentificeerd. Het proces van axiaal coderen komt vooral tot uiting in het deel Resultaten, maar ook in de Discussie van dit artikel. Ten slotte verwijst selectief coderen naar het proces van het opstellen van een narratief verslag (Discussie) waarin de categorieën van axiaal coderen worden geïntegreerd en conclusies (theorieën) worden gepresenteerd die ‘gegrond’ zijn in de oorspronkelijke data (Creswell, 1998). Het narratieve verslag van kwalitatief onderzoek moet samenhang en structuur aanbrengen in de gegevens, terwijl het verhaal van de individuele deelnemers behouden blijft (Berg, 1994; Ritchie en Spencer, 1996). In dit artikel bieden de rubrieken (categorieën) van de resultatensectie een dergelijke structuur. De ingebedde citaten (gebruikt in de resultatensectie) behouden het oorspronkelijke verhaal en leveren specifiek bewijs in de woorden van de informanten ter ondersteuning van de informatie die uit de data werd gehaald (Resultaten) en de conclusies die werden getrokken (Creswell, 1998).

Toestemming voor het uitvoeren van deze studie werd verkregen van de Ethische Commissie van de Faculteit der Gezondheidswetenschappen, Universiteit van Kaapstad. Alle deelnemers gaven geïnformeerde toestemming voor het interview. Er werd benadrukt dat het weigeren van deelname aan de studie geen afbreuk zou doen aan de verdere behandeling.

Resultaten

Demografische informatie

De vrouwen hadden een gemiddelde leeftijd van 31,5 jaar (range 21-41) en een gemiddelde duur van de onvruchtbaarheid van 4,8 jaar (range 1-15). Achttien vrouwen hadden geen levend kind en slechts drie deelneemsters hadden een kind in de huidige relatie. Geen van de vrouwen had meer dan één levend kind. Op vier na waren alle deelneemsters getrouwd.

Psychologisch lijden

Alle vrouwen verbaliseerden heftige emoties wanneer ze over hun kinderloosheid spraken. Brandende pijn’, woede, diep verdriet, bitterheid, schuldgevoel, eenzaamheid en wanhoop waren gevoelens die vaak werden beschreven. Verschillende informanten huilden tijdens het interview. Sommige vrouwen refereerden aan periodes van `burn out’ en `break downs’ die zij ervoeren als gevolg van kinderloosheid. Twee vrouwen hadden het over zelfmoordgedachten. Een van hen zei: `Ik ging uit met een jongen en ik kon niet zwanger worden. Nu ging hij voor mannen, hij ging om seks te hebben met mannen. Dus het betekent dat ik nutteloos ben . . . Die nacht… wilde ik mezelf onder de trein stoppen. Deze vrouw had verschillende relaties verbroken omdat ze niet zwanger kon worden.

Vrouwen legden uit dat `een kind willen hun enige wens was’ en dat ze bereid waren `alles’ te doen om die in vervulling te zien gaan. Antwoorden op de vraag, waarom men een kind wilde, waren meestal: Alle vrouwen willen kinderen’, ‘Elke man wil een kind’, ‘Er is geen doel in het leven als je geen kinderen kunt krijgen’ en ‘Liefde willen geven aan een kind’.

Huwelijkse instabiliteit

Veel vrouwen vonden dat onvruchtbaarheid een ernstige bedreiging vormde voor hun relatie en maakten zich daar grote zorgen over. Vrouwen vreesden en ervoeren deze bedreiging op twee verschillende manieren: verlating en/of echtscheiding of ontrouw. De meeste informanten leken weerloos tegen de bedreigingen voor hun relatie en velen beschouwden vruchtbaarheid als een primaire functie van het vrouw-zijn. De meeste vrouwen leken deze rol niet in vraag te stellen en waren zich bewust van de gevolgen als ze hun `functie’ niet vervulden. Een informante zei: `Ik kan niemand zijn in de wereld als ik geen kinderen kan baren. Hij zal op zoek gaan naar een andere vrouw die wel kinderen kan baren’. Een ander verklaarde dat `het niet krijgen van een kind slechte verhoudingen in de familie veroorzaakt’ en dat sommige vrouwen om die reden het huwelijk vermeden. De invloed van de uitgebreide familie op de huwelijksrelatie kwam in verschillende interviews naar voren. Deze invloed was zowel positief (het bieden van steun en begeleiding) als negatief (een bron van misbruik en extra druk).

Door toe te geven aan de gevolgen van onvruchtbaarheid werd ook weerspiegeld in de ervaring van deze vrouw: `Toen begon mijn man kinderen te krijgen buiten ons huwelijk … . Ik ging zelfs met hem mee om al zijn kinderen te bezoeken.’ Een paar vrouwen dachten er zelf aan om de relatie te verbreken, maar niet zonder angst: `Ik heb ’s nachts wakker gelegen en gedacht wat gaat hij doen? Gaat hij ergens anders heen of blijft hij bij mij…… Ik zal hem zijn vrijheid geven … hij kan nog steeds een leven voor zichzelf maken.’ Sommige van de moslimvrouwen vreesden dat de echtgenoot een tweede vrouw zou nemen. Een informante legde uit dat volgens hun geloof de echtgenoot de zegen van de eerste vrouw moet hebben voordat hij een tweede vrouw mag nemen. Maar dit is niet vereist van een vrouw die niet zwanger kan worden.

Niet alle vrouwen voelden zich bedreigd in hun relatie. Verscheidene vrouwen beschreven hun echtgenoot als ondersteunend en begripvol. Zij vertrouwden hun partner en zagen hem als een vriend, vaak als hun enige vriend. Sommige vrouwen uitten hun bezorgdheid en sympathie voor hun echtgenoten. Zij hadden het gevoel dat ook zij “veel misten”. Een paar vrouwen waren echter bezorgd dat een goede relatie zou kunnen veranderen als het probleem van onvruchtbaarheid zou aanhouden. Misschien als hij er zeker achter komt dat ik geen kinderen kan krijgen, kan hij me slecht gaan behandelen, maar nu behandelt hij me nog steeds goed.’

Hoewel vrouwen de grootste last van de sociale gevolgen van onvruchtbaarheid leken te dragen, waren er aanwijzingen dat ook de rol van mannen bedreigd kon worden. Als hij me geen kinderen kan geven, kan ik eigenlijk doen wat ik wil. Hij is de man en de hoofdfiguur in de gezinseenheid, maar als hij het niet kan afmaken, is hij niet langer de hoofdfiguur”, zei een vrouw.

Stigmatisering en misbruik

Voor de meeste vrouwen had onvruchtbaarheid aanzienlijke sociale gevolgen die verder reikten dan de gevolgen voor hun echtelijke relatie. Veel vrouwen voelden zich gestigmatiseerd en belachelijk gemaakt in hun familie en in de gemeenschap. Vrouwen beschreven hun ervaringen op veel verschillende manieren. Zie je, thuis in de thuislanden haal je de ‘doek’ pas weg als je een kind hebt. Als je geen kind krijgt is het beter om weg te lopen, anders word je uitgelachen”, legde een informante uit. Het is slecht onder ons Xhosa mensen, omdat ze je uitlachen als je geen kind kunt krijgen. Ze zeggen: ‘Waarom ben je getrouwd met iets dat geen kinderen kan krijgen?’

Veel vrouwen beschreven hoe ze werden uitgezworen, uitgescholden, vervloekt en tot slachtoffer gemaakt. Sommigen voelden zich een verschoppeling, vooral binnen de familie van hun echtgenoot. Idlolo’ (onvruchtbaar) en `stjoekoe’ (mislukking) waren woorden die werden gebruikt om een onvruchtbare vrouw te minachten. Hoewel sommige vrouwen in staat waren dergelijk verbaal geweld te negeren, veroorzaakte het bij vele anderen gevoelens van pijn, verdriet en woede. `Stjoekoe, ze gooien het naar me …. Ik voel me troep. Dat is de reden waarom ik geen vrienden heb”, legde een informante uit. Een paar vrouwen werden ervan beschuldigd hun eigen kinderloosheid te veroorzaken. Waar zijn al die kinderen … elke keer als je zwanger bent drink je ze weg … (je) hebt ze door het toilet gespoeld’, kreeg een vrouw van haar moeder te horen.

Naast verbaal en emotioneel misbruik spraken enkele vrouwen over fysiek misbruik. Dit was altijd van een mannelijke partner en had meestal plaatsgevonden in een eerdere relatie. De meeste vrouwen schreven het misbruik toe aan hun kinderloosheid: `Hij begon me in elkaar te slaan, het was bijna alsof hij alle wrok op me afreageerde omdat ik hem geen kind kan geven.’ Hoe moeilijk het is om hulp te krijgen en uit deze cyclus van mishandeling te breken, blijkt uit het volgende verslag: Hij begon me gewoon te slaan en te slaan. We huurden (onderdak) van mensen, maar die hoorden me nooit. Als hij me begon te slaan, gaf ik geen kik. Ik wil niet dat mensen weten wat er in mijn leven gebeurt.’

Sociale druk

Zelfs als ze niet openlijk beschuldigd worden, voelen vrouwen zich vaak onder druk gezet om zwanger te worden. Veel voorkomende vragen als `wanneer ga je een kind krijgen’, hoewel niet per se bedoeld om pijn te doen, deden vaak pijn. Een vrouw beweerde dat het bijna was alsof ze naar mijn menstruatie keken. Veel vrouwen ervoeren deze druk vooral op familiebijeenkomsten en voelden zich, bedoeld en onbedoeld, herinnerd aan hun andere status als onvruchtbare vrouw. Weet je, je voelt je bijna buitengesloten. Ze hebben allemaal hun kinderen, ze sturen ze naar school en hier zit jij nog steeds zonder kinderen”, legde een informante uit. Een ander was in tranen toen ze zei: `Je hebt niet het gevoel dat je op bezoek wilt gaan. Zoals op de bijeenkomst, waar de moeders graag over hun kinderen praten …. Dan zit je daar en luistert alleen maar, je kunt niet met ze praten. Op zulke momenten doet het je echt pijn.’

Steun en geheimhouding

Vrouwen werd niet rechtstreeks gevraagd naar hun steunstructuren. Naarmate vrouwen hun ervaringen met onvrijwillige onvruchtbaarheid vertelden, werden echter bronnen van steun en manieren om ermee om te gaan duidelijk. Verscheidene vrouwen gaven aan dat zij steun ontvingen van hun echtgenoot. Maar de gedeelde last van onvruchtbaarheid leek barrières op te werpen voor sommige paren die het vermeden om over dit onderwerp te praten. Een paar vrouwen kregen hulp van de uitgebreide familie. We hebben steun van alle leden van de familie. Van beide families. We gingen naar de familie en praatten met hen en zij gaven ons advies. Mijn moeder en zijn moeder, zij zijn de oudere mensen en zij weten meer over deze dingen”, legde een informante uit.

Religieuze overtuiging was een belangrijke bron van steun. Dit werd door alle groepen informanten ervaren en op vergelijkbare manieren verwoord: `We laten het allemaal aan God over. God zal ons beschermen.’ Het geloof dat God zal zorgen weerhield de vrouwen er niet van om actief hulp te zoeken. Wij geloven dat God de dokters op het idee heeft gebracht hoe ze deze dingen moeten aanpakken’, legde een informante uit. Het geloof was echter niet altijd een bron van steun: één vrouw voelde zich door God gestraft met onvruchtbaarheid omdat ze seks had gehad voor het huwelijk.

Een belemmering voor steun bleek de `geheimzinnigheid’ te zijn waarmee veel vrouwen met hun kinderloosheid omgingen. Weinig informanten hadden het gevoel dat zij hun `probleem’ openlijk konden bespreken. Veel vrouwen waren voorzichtig en selectief met het in vertrouwen nemen van anderen. Vertrouwelingen hadden vaak een vergelijkbare achtergrond. Mijn andere vriendin heeft ook problemen met zwanger worden …. We delen die pijn samen. Voor sommige vrouwen zorgde deze `band’ met een andere onvruchtbare vrouw voor gevoelens van zowel steun als jaloezie. Een vrouw sprak over de `wedstrijd’ om als eerste zwanger te worden en hoe ze bad dat haar vriendin `niet eerder zwanger zou worden dan ik’. Later in tranen voelde ze zich schuldig voor deze gedachten.

Een aantal vrouwen wilde helemaal niet met anderen over hun onvrijwillige kinderloosheid spreken. Soms kwam deze wens tot geheimhouding voort uit een gevoel van `privacy’, een gevoel dat het `tussen mij en mijn man’ was. Vele andere keren was het gebaseerd op angst. Ik ben bang om met mensen over zoiets te praten, omdat ze de hele wereld gaan vertellen dat ik niet zwanger kan worden. Om hun `geheim’ te beschermen logen sommige vrouwen: `Ik heb tegen hen gelogen . . . Ik heb ze verteld dat ik met mijn huidige man geen kind wil en dat ik mijn baarmoeder wil laten verwijderen”, vertelde een informante ons. Een ander legde uit: Als iemand me vraagt: ‘O, je hebt nog steeds geen kind’, zeg ik: ‘O, wat moet ik met een kind’, maar van binnen is het pijnlijk. `Ik ben zelfs begonnen met drinken . . . om me te helpen vergeten . . . omdat mannen me verlaten omdat ik geen kinderen kan krijgen. Je moet er zelf een hebben, zelfs als dat kind later sterft, zeggen ze dat je er tenminste een hebt gehad.’

Discussie

De resultaten van dit onderzoek wijzen op aanzienlijk persoonlijk lijden en mogelijk ernstige sociale gevolgen bij onvruchtbare vrouwen uit een cultureel diverse, stedelijke gemeenschap in Zuid-Afrika. Onze bevindingen komen overeen met andere kwalitatieve en kwantitatieve studies die wijzen op een overweldigende negatieve ervaring van het onvermogen om zwanger te worden (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen en Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). Verlies van gevoel van eigenwaarde, angst en depressie, hopeloosheid, schuldgevoelens en huwelijksproblemen zijn allemaal erkende gevolgen van onvruchtbaarheid. Aangezien de wens om een kind te krijgen tot de sterkste emoties behoort die mensen ervaren, is het niet verwonderlijk dat onvruchtbaarheid door de mensen die eraan lijden als de ergste ervaring van het leven wordt beschouwd (Freeman et al., 1985; Downey and McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Net als in andere studies leken veel onvruchtbare cliënten bereid om `alles’ te doen om hun onvrijwillige kinderloosheid op te lossen (Kemmann et al., 1998).

Studies uit alle delen van de wereld melden een `normatieve druk’ om zich voort te planten. Volgens Sandelowski resulteert de – zij het onvrijwillige – schending van de gedragsnorm om zich voort te planten in een `afwijkende status’ van de onvruchtbare (Sandelowski, 1988). Dit veroorzaakt op zijn beurt gevoelens van ‘er niet bij horen’, ‘anders zijn’ en ‘buitengesloten worden’. De resultaten van onze studie zijn in overeenstemming met dit concept. Wanneer echter de psychologische en sociale implicaties van deze afwijkende status worden geanalyseerd, blijken vrouwen in de ontwikkelingslanden extra negatieve ervaringen met zich mee te dragen. Stigmatisering, verstoting, huwelijkse instabiliteit en misbruik zijn geen unieke bevindingen, maar zij lijken vaker voor te komen en in ernst toe te nemen. Dit wordt bevestigd door enkele andere studies waarin de sociale gevolgen van onvruchtbaarheid in Afrika zijn geëvalueerd. In wezen zien alle Afrikaanse culturen kinderen als het doel van het huwelijk. Onvruchtbaarheid wordt in het hele continent gezien als een belangrijke oorzaak van echtscheiding en achterlating (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

Een studie uit Nigeria wees uit dat onvruchtbare vrouwen te lijden hebben onder lichamelijk en geestelijk misbruik, verwaarlozing, economische deprivatie en sociaal ostracisme (Alemnji and Thomas, 1997). Onvruchtbare vrouwen in Mozambique worden uitgesloten van belangrijke sociale gebeurtenissen en ceremonies (Gerrits, 1997). Economische deprivatie is ook gemeld uit Gambia, waar kinderloze vrouwen volgens sommige gewoonterechten zeer weinig rechten hebben om eigendom van hun echtgenoten te erven (Sundby, 1997). Het is van belang op te merken dat soortgelijke sociale gevolgen zijn gemeld in ontwikkelingsgemeenschappen in andere gebieden van de wereld. Onvruchtbare vrouwen uit een stedelijke sloppenwijk in Bangladesh ervaren een verlies van doel in het leven, huwelijksonzekerheid, stigmatisering en misbruik (Papreen et al., 2000). Net als in ons onderzoek werden deze vrouwen vaak mishandeld door de familie van hun echtgenoot. Het niveau van mishandeling werd hoog genoeg geacht om een vrouw tot zelfmoord te drijven. Deze overeenkomsten tussen verschillende ontwikkelingsgemeenschappen wijzen erop dat de negatieve sociale gevolgen van onvruchtbaarheid waarschijnlijk niet het gevolg zijn van een specifieke cultuur, maar secundair zijn aan de extreem lage sociale en economische status van vrouwen in veel delen van de ontwikkelingswereld waar hun voornaamste functie succesvolle voortplanting is.

Voor veel vrouwen werden de psychologische implicaties en sociale gevolgen van onvrijwillige kinderloosheid verergerd door een gebrek aan steun. Een belemmering voor steun is wellicht de geheimzinnigheid waarmee veel vrouwen met hun probleem omgingen. Aangezien dit vaak gebeurde uit angst voor negatieve sociale repercussies, moet worden aangenomen dat het werkelijk aan steun ontbreekt. Om het etiket van onvruchtbaarheid te vermijden, deden sommige vrouwen alsof zij niet zwanger wilden worden. Een soortgelijke strategie werd aangetroffen bij onvruchtbare vrouwen in een sloppenwijk in Bangladesh, die miskramen veinsden om vruchtbaar te lijken (Papreen et al., 2000). Sommige vrouwen kregen hulp van andere onvruchtbare vrouwen, maar een `competitie om zwanger te worden’ ondermijnde sommige van deze banden. De gespannen relatie tussen onvruchtbare vrouwen, die een reden kan zijn voor hun onvrijwillige samenzijn en een vijandige component kan krijgen, is al eerder beschreven (Sandelowski, 1988). De onwil om de status van onvruchtbaarheid openlijk aan de orde te stellen, kan zelfs blijven bestaan tijdens een consult met een zorgverlener, wanneer vrouwen klagen over vage pijnen, vaginale afscheiding of menstruele onregelmatigheden in plaats van over onvrijwillige kinderloosheid (Dyer et al., ongepubliceerde gegevens). Deze `geheimzinnigheid’ waarmee veel vrouwen omgaan met hun onvrijwillige kinderloosheid – om redenen van `privacy’ en angst – draagt waarschijnlijk bij aan de `cultuur van zwijgen’ die verschillende reproductieve gezondheidsproblemen in Afrika zou omgeven (Walraven et al., 2001).

Het effect van onvruchtbaarheid op de reproductieve gezondheid in de ontwikkelingslanden begint te worden gewaardeerd en de aanbeveling is gedaan dat landen, ondanks de beperkte middelen, beleid moeten ontwikkelen voor onvruchtbaarheidszorg (Van Balen en Gerrits, 2001). Wij staan volledig achter deze aanbeveling. Zoals eerder benadrukt, moet een dergelijk beleid rekening houden met de sociaal-culturele context van onvrijwillige kinderloosheid in een bepaald land of gemeenschap en vereist het culturele gevoeligheid bij het verlenen van gezondheidsdiensten. Onze studie verschaft belangrijke informatie in dit verband, omdat zij de aandacht vestigt op het scala en de diepgang van ervaringen in verband met onvrijwillige kinderloosheid in deze heterogene onderzoekspopulatie. Inzicht in de verschillende ervaringen zal bijdragen tot het verstrekken van een cultureel gevoelige gezondheidszorg, bv. door te begrijpen dat sommige vrouwen niet kunnen trouwen zonder hun vruchtbaarheid aan te tonen, terwijl anderen onvruchtbaarheid kunnen beschouwen als een straf voor seks voor het huwelijk. Inzicht in de diepgang van de ervaringen moet de gezondheidsplanners en -verleners bewuster maken van de mogelijk ernstige gevolgen van onvrijwillige kinderloosheid onder vrouwen uit onze gemeenschap. In het algemeen ontbreekt dit bewustzijn nog, omdat de nationale en internationale aandacht gericht is op de neerwaartse regulering van de vruchtbaarheid in de ontwikkelingslanden (Papreen et al., 2000; Van Balen en Gerrits, 2001).

Onze studie werd uitgevoerd bij 30 vrouwen uit een diverse culturele stedelijke gemeenschap die zich presenteerden bij een tertiaire instelling voor een onvruchtbaarheidsbehandeling. Hoewel er bewust voor is gekozen om mannen van deze studie uit te sluiten, wordt hun invloed op de ervaringen van vrouwen en op het zoeken naar gezondheidszorg erkend en is verder onderzoek nodig. Toekomstige studies zijn ook aangewezen om de ervaringen en attitudes te evalueren van onvruchtbare koppels die geen toegang willen of kunnen krijgen tot medische behandeling.

We concluderen dat deze kwalitatieve studie bij 30 onvruchtbare vrouwen uit een Zuid-Afrikaanse stedelijke gemeenschap aangeeft dat voor een groot aantal vrouwen onvrijwillige kinderloosheid ernstige sociale gevolgen heeft. Hoewel we niet moeten generaliseren – niet alle deelnemers waren getroffen – werden de vrouwen in onze studie blootgesteld aan aanzienlijk misbruik, stigmatisering en huwelijksinstabiliteit. Onze resultaten zijn in overeenstemming met rapporten uit andere Afrikaanse landen. De ernstige sociale gevolgen zijn waarschijnlijk gebaseerd op een sterkere gedragsnorm om zich voort te planten in vergelijking met geïndustrialiseerde landen. Nauw verbonden hiermee is de lage sociale en economische status van vrouwen in Afrika. Voor veel onvruchtbare vrouwen in de ontwikkelingslanden vormen deze negatieve ervaringen een integraal onderdeel van onvrijwillige kinderloosheid.

Planners op het gebied van de volksgezondheid dienen kennis te nemen van de psychologische en sociale implicaties van onvrijwillige kinderloosheid in de ontwikkelingslanden. Het is grotendeels door deze implicaties dat de schijnbaar “goedaardige” conditie van onvruchtbaarheid zowel de reproductieve als de algemene gezondheid van vrouwen ernstig aantast. Ondersteunende counseling, die op een cultureel gevoelige manier wordt gegeven, moet een integraal onderdeel van de behandeling vormen. Uiteindelijk gaan de onderliggende problemen veel verder dan de effectieve behandeling van onvruchtbaarheid en vormen zij een oproep tot erkenning van de reproductieve rechten van vrouwen uit ontwikkelingsgemeenschappen en, wat nog belangrijker is, tot verbetering van hun sociale en economische status.

De auteurs willen hun dankbaarheid betuigen aan alle vrouwen die hun ervaringen met ons hebben gedeeld. Onze dank gaat uit naar Jeanette Bouverie, die de interviews heeft afgenomen en de geluidsopnamen heeft getranscribeerd, de Medical Research Council en het Research Committee van de Faculteit der Gezondheidswetenschappen van de Universiteit van Kaapstad, die het project hebben gefinancierd.