De Affordable Care Act (PPACA) verbiedt ziektekostenverzekeraars om een levenslange dollarlimiet te stellen aan de meeste vergoedingen die u ontvangt. De wet beperkt ook de jaarlijkse dollarlimieten die een gezondheidsplan op de meeste van uw voordelen kan plaatsen en schaft deze limieten in 2014 volledig af.
Vóór de inwerkingtreding van de PPACA stelden veel gezondheidsplannen een dollarlimiet vast op hun jaarlijkse uitgaven voor uw gedekte voordelen, een zogenaamde jaarlimiet. De meeste plannen stelden ook een dollarlimiet vast voor wat ze zouden uitgeven voor uw gedekte voordelen gedurende de hele tijd dat u ingeschreven was in dat plan, een levenslange limiet genaamd. U was verplicht om de kosten te betalen van alle zorg die zowel de jaarlijkse limiet als de levenslange limiet overschreed.
Onder de PPACA zijn levenslange limieten op de meeste voordelen verboden in elk gezondheidsplan of verzekeringspolis die is uitgegeven of verlengd op of na 23 september 2010.
De PPACA beperkt en schaft geleidelijk de jaarlijkse dollarlimieten af die alle werkgerelateerde plannen en individuele ziektekostenverzekeringsplannen die na 23 maart 2010 zijn uitgegeven, kunnen zetten op de meeste gedekte gezondheidsvoordelen. In het bijzonder zegt de wet dat geen van deze plannen een jaarlijkse dollarlimiet kan vaststellen die lager is dan:
- $750.000: voor een planjaar of polisjaar dat begint op of na 23 september 2010, maar vóór 23 september 2011.
- $1,25 miljoen: voor een planjaar of polisjaar dat begint op of na 23 september 2011, maar vóór 23 september 2012.
- $2 miljoen: voor een planjaar of polisjaar dat begint op of na 23 september 2012, maar vóór 1 januari 2014.
Er zijn geen jaarlijkse dollarlimieten toegestaan op de meeste gedekte prestaties vanaf 1 januari 2014.
Belangrijke details
Plans kunnen een jaarlijkse dollarlimiet en een levenslange dollarlimiet stellen aan uitgaven voor gezondheidszorgdiensten die niet als “essentieel” worden beschouwd.
Als de nieuwe regels op uw plan van toepassing zijn, zullen ze u beïnvloeden zodra u een nieuw planjaar of polisjaar begint op of na 23 september 2010. (Bijvoorbeeld, als uw polis een kalenderplanjaar heeft, zouden de nieuwe regels van toepassing zijn op uw dekking vanaf 1 januari 2011).
Als u een “grandfathered” individuele zorgverzekeringspolis hebt, hoeft uw gezondheidsplan de nieuwe regels voor jaarlijkse limieten niet te volgen. (Een grandfathered individuele ziektekostenverzekering is een plan dat u voor uzelf of uw gezin hebt gekocht; dat u niet via uw werkgever hebt gekregen; en dat is uitgegeven op of vóór 23 maart 2010.) Als u niet zeker weet of uw plan is grandfathered, vraag dan uw verzekeringsmaatschappij.
Het verbod op levenslange dollarlimieten voor de meeste gedekte voordelen geldt voor elk gezondheidsplan, ongeacht of u dekking koopt voor uzelf of uw gezin, of u ontvangt dekking via uw werkgever.
Sommige plannen kunnen in aanmerking komen voor een ontheffing van de regels met betrekking tot jaarlijkse dollarlimieten, maar alleen als het naleven van de limiet een aanzienlijke daling van uw uitkeringsdekking of een aanzienlijke stijging van uw premies zou betekenen.