Inhoudsopgave

Abstract

Keywords

Temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen, Retrognathia, Snurken, Intraorale verticosagitale ramus osteotomie, Oscillometrie

Introductie

Temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen (TMJ) zijn ondergediagnosticeerd bij pediatrische patiënten, en infantiele TMJ luxatie is een zeer zeldzame aandoening. Luxatie op jonge leeftijd kan skeletofaciale problemen veroorzaken, en het kan leiden tot ernstige retrognathie als het onbehandeld blijft voor een lange tijd.

De correctie van retrognathie is technisch altijd moeilijker dan de correctie van prognathische misvormingen, omdat er een minimum aan benig materiaal is waarmee de osteotomie kan worden uitgevoerd, en het kan zijn dat er niet voldoende zacht weefsel is om de chirurgisch verlengde kaak te bedekken, vooral in gevallen van micrognathie. In 1992 introduceerde Choung een alternatieve methode voor orthognathische chirurgie, intraorale vertico-sagittale ramus osteotomie (IVSRO). Deze methode bevat de gunstige eigenschappen van zowel sagittale gesplitste ramus osteotomie (SSRO) als intraorale verticale ramus osteotomie (IVRO) ; er zijn echter maar weinig case-reports die de behandeling van mandibulaire advancement met IVSRO bij patiënten met een ernstige klasse II malocclusie hebben beschreven.

Het is bekend dat ernstige retrognathie een veel voorkomend craniofaciaal kenmerk is van slaapgestoorde ademhaling (SDB), zoals zwaar, habitueel snurken en obstructieve slaapapneu of hypopneu, en dit artikel presenteert een geval waarin IVSRO werd verkozen boven IVRO en SSRO om mandibulaire retrognathie met SDB secundair aan bilaterale infantiele TMJ luxatie te corrigeren.

Presentatie

Een 12-jarige man meldde zich bij onze polikliniek met klachten over zwaar, gewoontegetrouw snurken, en hij had een voorgeschiedenis van nachtelijke apneu-episoden. Hij was ook bezorgd dat hij een kleine onderkaak had. Hij had geen voorgeschiedenis van trauma of symptomen of tekenen van ontsteking van het TMJ. Klinisch en radiografisch onderzoek toonde een klasse II malocclusie met TMD, met klikkende en krakende tanden en pijn in het TMJ en de masticatorische spier bij het openen van de mond. Panoramische röntgenfoto’s en computertomografie (CT) van het TMJ leidden tot een verdenking van bilaterale luxatie van het TMJ. Er werd besloten om af te wachten tot de patiënt 18 jaar oud was en zijn onderkaak volledig volgroeid was. Toen hij 18 jaar oud was, toonde klinisch en radiografisch onderzoek mandibulaire retrognathie met een anterieure overjet van ongeveer 10 mm, en een teruggetrokken onderkaak (SNB van 65°) en bilaterale luxatie van het TMJ waren zichtbaar op panoramische röntgenfoto’s en CT van het TMJ (Figuur 1 en Figuur 2). Vóór de operatie beoordeelden de auteurs het kaliber van de luchtwegen van de patiënt met behulp van cefalometrische radiografie en beoordeelden zij zijn luchtwegweerstand met behulp van impulsoscillometrie (IOS). De arteriële zuurstofverzadiging (SpO2) werd ’s nachts continu gecontroleerd met een pulsoxymeter (tabel 1).

De geplande chirurgische procedure bestond uit het naar voren schuiven van de onderkaak met 6 mm aan de rechterkant en met 8 mm aan de linkerkant, gecombineerd met een mediane mandibulaire puntprogressie van ongeveer 7 mm. De auteurs besloten dat IVSRO de meest geschikte techniek was om compressiekracht op het TMJ te vermijden. IVSRO werd uitgevoerd, gevolgd door skeletale maxillomandibulaire fixatie gedurende 2 weken. Daarna werd begonnen met elastische therapie en werden de elastieken gedurende 2 maanden op hun plaats gehouden. De procedure behaalde goede resultaten, d.w.z. het snurken en de SDB van de patiënt werden opgeheven zonder neurologische complicaties te veroorzaken. Een postoperatieve cefalometrische radiografie toonde verbreding van de faryngeale luchtweg en reducties in luchtwegweerstand op IOS en de mate van nachtelijke zuurstofdesaturatie op 2 maanden na de operatie (figuur 3 en tabel 1). De patiënt werd gedurende 2 jaar gevolgd en de procedure lijkt een succes te zijn geweest.

Discussie

De nabijheid van het TMJ bij andere anatomische structuren maakt de diagnose van TMD uitdagend, omdat het moeilijk is de oorsprong van de klachten aan te wijzen. Luxatie wordt meestal gedefinieerd als een zelfreducerende, gedeeltelijke ontwrichting van een gewricht als gevolg van traumatische overextensie. Met betrekking tot het TMJ impliceert deze definitie dat de condylus anterieur overgaat naar de articulaire eminentie tijdens het openen van de kaak. TMJ luxatie, dat eerder een asymptomatisch complex is dan een ziekte, is het gevolg van abnormaal losse ligamenten. Voor het groeiende aangezichtsskelet wordt verondersteld dat bilaterale infantiele luxatie, hetzij aangeboren hetzij verworven (bv. significant trauma voor de leeftijd van 5 jaar, wat zo vroeg in het leven is dat de meeste mensen het zich niet kunnen herinneren) de condylar-groei vertraagt of stopt, wat resulteert in kortere verticale dimensies in de proximale mandibulaire segmenten en uiteindelijk in mandibulaire deficiëntie ten gevolge van bilaterale TMJ-degeneratie. TMJ degeneratie blijkt al op 7-jarige leeftijd op te treden, wat leidt tot gestagneerde of regressieve proximale mandibulaire segmenten, en patiënten die aan deze aandoening lijden ontwikkelen een progressieve anterieure open beet en skeletproblemen, zoals retrognathie of mandibulaire asymmetrie.

SDB wordt geassocieerd met een verscheidenheid van aandoeningen die vernauwing van de bovenste luchtwegen veroorzaken, en er werd verondersteld dat vernauwing van de bovenste luchtwegen kan optreden bij patiënten bij wie retrognathie ontstaat na TMJ destructie. Omdat de patiënt in dit geval klaagde over SDB, besloten de auteurs de doorgankelijkheid van zijn faryngeale luchtweg te evalueren met behulp van cefalometrische radiografie en tevens zijn luchtwegweerstand functioneel te beoordelen met behulp van IOS. IOS maakt gebruik van lage-amplitude druk oscillatie gesuperponeerd op een rustige ademhaling om de impedantie van het ademhalingssysteem te meten, en het is de laatste jaren begonnen gebruikt te worden om luchtwegobstructie bij patiënten met SDB te beoordelen. Bij IOS wordt de ademhalingsweerstand bij 5 en 20 Hz (R5 en R20) gebruikt als indices van respectievelijk de totale en de centrale luchtwegweerstand, en een verhoogde weerstand van de bovenste luchtwegen, zoals gemeten met IOS, wordt in verband gebracht met een verhoogde gevoeligheid voor luchtwegvernauwing en -instorting. Het is theoretisch goed onderbouwd en heeft het voordeel dat het gemakkelijk en niet-invasief is en minimale medewerking van de patiënt vereist. In dit geval werd IOS veilig uitgevoerd kort na de operatie, waaruit bleek dat de luchtwegweerstand van de patiënt aanzienlijk was verminderd. Deze verandering trad op in combinatie met een verbreding van de faryngeale luchtweg en het verdwijnen van het snurken.

SSRO en IVRO zijn de belangrijkste technieken die worden gebruikt om mandibulaire misvormingen te behandelen. IVRO heeft een aantal voordelen ten opzichte van SSRO, b.v., het wordt geassocieerd met een lagere incidentie van inferieure alveolaire zenuwschade en een kortere operatietijd, en het produceert een gunstige relatie tussen de condyl en de articulaire schijf. Het meest voordelige kenmerk van IVRO is het condylectomie-effect, waarbij de anterieure-inferieure repositie van de condyl resulteert in een toename van het volume van de articulaire ruimte, een verbetering van de articulaire discus-condylrelatie, en een verminderde belasting van de fossa glenoideus. Deze effecten kunnen de TMJ-symptomen verlichten. IVRO is dus een uitstekende techniek voor de behandeling van TMJ-symptomen bij patiënten met mandibulair prognathisme. Het is echter moeilijk toe te passen bij mandibulaire progressie, waarschijnlijk door het kleine contactoppervlak tussen de oppervlakken van het proximale en distale segment. In 1992 introduceerde Choung een alternatieve methode voor orthognathische chirurgie, IVSRO, die de gunstige eigenschappen van zowel SSRO als IVRO omvat; er zijn echter maar weinig casusbeschrijvingen van de behandeling van mandibulaire advancement met IVSRO bij patiënten met een ernstige klasse II malocclusie. Recentelijk hebben de auteurs bevredigende resultaten verkregen met IVSRO. Fujimura, et al. concludeerden dat IVSRO potentieel even nuttig is als IVRO voor de behandeling van kaakmisvormingen bij patiënten met TMD, en dat IVSRO selectief kan worden gebruikt in gevallen waarin IVRO gecontra-indiceerd is, zoals gevallen waarin sprake is van mandibulaire advancement, een setback van > 10 mm, of horizontale en/of verticale rotatie (tegen de klok in) van het distale segment. De auteurs kozen ervoor om de advancement uit te voeren met behulp van IVSRO in het onderhavige geval, omdat zij het beschouwden als de ideale techniek voor de behandeling van patiënten met mandibulaire deficiënties geassocieerd met TMD, aangezien het een osteotomie betreft die geen starre fixatie van de condylus vereist. De IVSRO werd uitgevoerd volgens de methode van Fujimura, et al. Net als bij de IVRO werd het laterale aspect blootgelegd van de sigmoïdale inkeping tot de antegoniale inkeping. Bauer retractors werden in de sigmoid en antegonial kerven geplaatst. De temporalis pees werd grotendeels losgemaakt van de processus coronoideus. Het laterale aspect van het processus subcoronoideus werd verkleind tot de sigmoid notch kon worden geïdentificeerd (Figuur 4A, pijl), wanneer het laterale aspect van het processus coronoideus werd uitgevouwen of vergroot. Om verwonding van de nervus alveolaris inferior en de arteria maxillaris te voorkomen, werd ook het mediale aspect van de ramus zorgvuldig blootgelegd vanaf de sigmoid notch regio tot aan de lingula en de posterieure rand van de ramus, vergelijkbaar met het proces voor SSRO, en een retractor werd ingebracht tussen het zachte weefsel en het mediale aspect van de ramus. Er wordt een corticotomielijn aangebracht vanaf de mid-sigmoid notch of iets anterieur daaraan tot aan de antegonial notch. Volledige dikte snijden van de sigmoid notch werd uitgevoerd met een fissuur bur of oscillerende zaag langs de corticotomie lijn inferiorly tot waar het beenmerg werd blootgesteld (figuur 4B). De operator bevestigde dat de punt van de braam of zaag het mediale corticale bot doorsneed door vanaf het mediale aspect van de ramus te kijken. Wigvormige decorticatie van het laterale aspect van de ramus van de sigmoïdale inkeping tot de antegoniale inkeping werd uitgevoerd met behulp van een platte fissuurstaaf (cilindrisch van vorm) parallel aan het oorspronkelijke sagittale vlak, tot waar het beenmerg werd blootgelegd (afbeelding 4C en afbeelding 4D). Verticale osteotomie werd uitgevoerd langs het oorspronkelijke sagittale vlak naar de mediale posterieure rand van de ramus met een osteotoom (een dun recht type blad met een randbreedte van ongeveer 8 mm) (figuur 4E). Het spongieuze bot werd zorgvuldig gespleten ter hoogte van het foramen. Bij patiënten met TMD moeten de mediale pterygoïdspier en een deel van de tuberositeit van de kauwspier zoveel mogelijk worden losgemaakt van het proximale segment, maar in gevallen zonder TMD moet het strippen van de tuberositeit van de kauwspier tot een minimum worden beperkt. Na osteotomie van de bilaterale ramus werden de mediale pterygoïdspieraanhechtingen van de proximale en distale segmenten gescheiden. Het distale segment kon vrij worden bewogen, en het binnenste aspect van het proximale segment overlapte met de gedeformeerde distale segment (Figuur 4F). Stijve fixatie van het fragment werd in dit geval niet uitgevoerd. In plaats daarvan werd maxillomandibulaire fixatie (MMF) toegepast met draden vóór het hechten, en de draden werden gedurende 15 dagen postoperatief op hun plaats gehouden. De MMF periode was vergelijkbaar met die gerapporteerd in eerder gepubliceerde studies, maar het grotere contactoppervlak tussen de segmenten van de osteotomie liet een betere ossale genezing toe. In dit geval werd een interocclusale spalk gebruikt, omdat in de instelling van de auteurs wordt aangenomen dat interocclusale spalken een meer evenwichtige occlusie bieden en zo het uiteindelijke resultaat verbeteren. Fujimura, et al. beschreven het gebruik van spalken bij al hun patiënten, terwijl Júnior, et al. meldden dat in hun instelling interocclusale spalken alleen worden gebruikt in gevallen waarin voortijdig contact niet kan worden voorkomen vóór de operatie of in gevallen waarbij segmentale maxillaire chirurgie wordt toegepast.

Hashami, et al. meldden dat het totale complicatiepercentage van IVSRO 11% is, waarbij letsel aan de nervus alveolaris inferior (IAN) in 3,8% van de gevallen optrad. Hashami, et al. ondervonden soortgelijke complicaties als die gerapporteerd door Júnior, et al. , met inbegrip van slechte splitsingen en bloedingen; zij rapporteerden echter geen letsels aan de IAN. Er waren geen complicaties in het onderhavige geval.

Conclusie

IOS is een nuttig, niet-invasief en eenvoudig instrument dat kan worden gebruikt om de luchtwegweerstand voor en na orthognathische chirurgie gevoelig in te schatten. Bovendien vertoont IVSRO een laag morbiditeitscijfer en is het een veelzijdige en efficiënte osteotomietechniek met een laag complicatiepercentage. Deze osteotomietechniek zou moeten worden overwogen bij de behandeling van skletofaciale deformiteiten, inclusief mandibulaire advancement en setback, vooral in gevallen waarbij TMD betrokken is.

Disclosure Statement

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel. Alleen de auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud en het schrijven van het artikel. Bovendien hebben de auteurs geen financiële belangen met betrekking tot het onderwerp of de materialen die in dit manuscript worden besproken.

Funding

Deze studie werd niet ondersteund door financiering van enige organisatie.

1. Kaneyama K, Segami N, Hatta T (2008) Congenitale misvormingen en ontwikkelingsafwijkingen van de mandibulaire condyl in het temporomandibulaire gewricht. Congenit Anom 48: 118-125.
2. Pedersen TK, Norholt SE (2011) Early orthopedic treatment and mandibular growth of children with temporomandibular joint abnormalities. Seminars in Orthodontics 17: 235-245.
3. Caldwell J, Hayward J, Lister R (1968) Correction of mandibular retrognathia by vertical L osteotomy: Een nieuwe techniek. J Oral Surg 26: 259-264.
4. Farrell CD, Kent JN (1997) Evaluation of the surgical stability of 20 cases of inverted-L and C osteotomies. J Oral Surg 35: 239-245.
5. Choung PH (1992) Een nieuwe osteotomie voor de correctie van mandibulair prognathisme: Technieken en grondgedachte van de intraorale vertico-sagittale ramus osteotomie. J Craniomaxillofac Surg 20: 153-162.
6. Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A (1999) Prevalentie van temporomandibulaire gewrichtsschijf verplaatsing bij zuigelingen en jonge kinderen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 15-19.
7. Howard JA (2013) Temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen bij kinderen. Dent Clin North Am 57: 99-127.
8. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka, et al. (2009) Effect van geïnhaleerde corticosteroïden op kleine luchtwegen bij astma: Onderzoek met behulp van impulse oscillometrie. Pulm Pharmacol Ther 22: 326-332.
9. Cao J, Que C, Wang G, He B (2009) Effect of posture on airway resistance in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome by means of impulse oscillation. Respiration 77: 38-43.
10. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR (1990) Behandeling van temporomandibulaire gewrichtsdisfunctie door intraorale verticale ramus osteotomie. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 9-27.
11. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, et al. (2004) Advantages of intraoral verticosagittal ramus osteotomy in skeletofacial deformity patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg 62: 1246-1252.
12. Hashemi HM (2008) Evaluatie van intraorale verticosagittale ramus osteotomie voor correctie van mandibulair prognathisme: Een 10-jarig onderzoek. J Oral Maxillofac Surg 66: 509-512.
13. Júnior SML, Granato R, Marin C, de Souza Maliska MC, Gil JN (2009) Analyse van 40 gevallen van intraorale verticosagittale ramus osteotomieën ter behandeling van dentofaciale deformiteiten. J Oral Maxillofac Surg 67: 1840-1843.
14. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kaneyama K, Nishimura M (2005) Vergelijking van de klinische uitkomsten van patiënten met klanken in het temporomandibulaire gewricht met skeletale mandibulaire deformiteiten behandeld door vertico-sagittale ramus osteotomie of verticale ramus osteotomie. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 24-29.