Het gebruik van Ibuprofen met gelijktijdige NSAID’s waaronder cyclo-oxygenase-2 selectieve remmers dient te worden vermeden vanwege het verhoogde risico op ulceratie of bloedingen (zie rubriek 4.5).
Ongewenste effecten kunnen tot een minimum worden beperkt door de laagste effectieve dosis te gebruiken gedurende de kortste periode die nodig is om de symptomen onder controle te houden (zie rubriek 4.2, en GI- en cardiovasculaire risico’s hieronder). Patiënten die langdurig met NSAID’s worden behandeld, moeten regelmatig onder medisch toezicht staan om te controleren op bijwerkingen.
Ibuprofen mag alleen worden toegediend onder strikte afweging van de baten-risicoverhouding in de volgende omstandigheden:
– Systemische Lupus Erythematosus (SLE) of gemengde bindweefselziekten.
– Aangeboren stoornis van het porfyrinemetabolisme (bv. acute intermitterende porfyrie)
– Het eerste en tweede trimester van de zwangerschap
– Lactatie
Bijzondere voorzichtigheid moet worden betracht in de volgende gevallen:
– Maagdarmziekten waaronder chronische inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn)
– Hartinsufficiëntie en hypertensie
– Verminderde nierfunctie
– Leverfunctiestoornis
– Verstoorde hematopoiese
– Bloedstollingsdefecten
– Allergieën, hooikoorts, chronische zwelling van neusslijmvlies, adenoïden, chronische obstructieve luchtwegaandoeningen of bronchiale astma
– Onmiddellijk na grote chirurgische ingrepen
Gastro-intestinale bloedingen, ulceraties en perforaties
GI bloedingen, ulceraties of perforaties, die fataal kunnen zijn, zijn gemeld met alle NSAID’s op enig moment tijdens de behandeling, met of zonder waarschuwingssymptomen of een eerdere voorgeschiedenis van ernstige GI-gebeurtenissen.
Het risico op GI-bloedingen, ulceratie of perforatie is hoger bij toenemende NSAID-doses, bij patiënten met een voorgeschiedenis van een ulcus, vooral indien gecompliceerd met een bloeding of perforatie (zie rubriek 4.3), en bij ouderen. Deze patiënten dienen de behandeling met de laagste beschikbare dosis te beginnen.
Combinatietherapie met beschermende middelen (bijv. misoprostol of protonpompremmers) dient te worden overwogen voor deze patiënten, en ook voor patiënten die gelijktijdig lage doses acetylsalicylzuur nodig hebben, of andere geneesmiddelen die het gastro-intestinale risico kunnen verhogen. (Zie hieronder en rubriek 4.5). Patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale toxiciteit, in het bijzonder ouderen, dienen alle ongewone abdominale symptomen (in het bijzonder gastro-intestinale bloedingen) te melden, in het bijzonder in de eerste fasen van de behandeling.
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen krijgen die het risico op ulceratie of bloedingen kunnen verhogen, zoals orale corticosteroïden, anticoagulantia zoals warfarine of heparine, selectieve serotonineheropnameremmers of anti-plaatjesmiddelen zoals acetylsalicylzuur (zie rubriek 4.5).
Wanneer GI-bloedingen of ulceratie optreden bij patiënten die Ibuprofen krijgen, dient de behandeling te worden gestaakt.
NSAID’s moeten met voorzichtigheid worden gegeven aan patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn) omdat hun toestand kan verergeren. (Zie rubriek 4.8).
Elderen
Bij ouderen komen bijwerkingen van NSAID’s vaker voor, vooral gastro-intestinale bloedingen en perforatie die fataal kunnen zijn (zie rubriek 4.2).
Cardiovasculaire en cerebrovasculaire effecten
Adequate controle en advies zijn vereist voor patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en/of licht tot matig congestief hartfalen, aangezien vochtretentie, hypertensie en oedeem zijn gerapporteerd in associatie met NSAID-therapie.
Klinische studies suggereren dat het gebruik van ibuprofen, vooral bij hoge doses (2400 mg/dag), geassocieerd kan worden met een klein verhoogd risico op arteriële trombotische voorvallen (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte). In het algemeen suggereren epidemiologische studies niet dat lage doses ibuprofen (bijv. ≤ 1200 mg per dag) geassocieerd zijn met een verhoogd risico op arteriële trombotische voorvallen.
Patiënten met ongecontroleerde hypertensie, congestief hartfalen (NYHA II III), vastgestelde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculair vaatlijden dienen alleen na zorgvuldige overweging met ibuprofen te worden behandeld en hoge doses (2400 mg/dag) dienen te worden vermeden.
Ook patiënten met risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen zorgvuldig te worden overwogen alvorens met een langdurige behandeling te beginnen, vooral indien hoge doses ibuprofen (2400 mg/dag) nodig zijn.
Ernstige huidreacties
Ernstige huidreacties, waarvan sommige met dodelijke afloop, waaronder exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson syndroom, en toxische epidermale necrolyse, zijn zeer zelden gemeld in verband met het gebruik van NSAID’s (zie rubriek 4.8). Patiënten lijken het grootste risico op deze reacties te lopen in het begin van de behandeling, waarbij het begin van de reactie in de meeste gevallen optreedt in de eerste maand van de behandeling. Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) is gemeld in verband met ibuprofen-bevattende producten. Ibuprofen moet worden gestaakt bij het eerste optreden van huiduitslag, slijmvlieslaesies, of andere tekenen van overgevoeligheid.
Bij wijze van uitzondering kan varicella aan de basis liggen van ernstige cutane en weke delen infectieuze complicaties. Tot op heden kan niet worden uitgesloten dat NSAID’s een rol spelen bij de verergering van deze infecties. Het is dus raadzaam om het gebruik van Ibuprofen te vermijden in geval van varicella.
Masking of symptoms of underlying infections
Ibuprofen kan symptomen van infecties maskeren, wat kan leiden tot het vertraagd starten van de juiste behandeling en daardoor tot een verslechtering van het resultaat van de infectie. Dit is waargenomen bij bacteriële community acquired pneumonie en bacteriële complicaties van varicella. Wanneer Ibuprofen wordt toegediend voor koorts of pijnstilling in verband met een infectie, wordt bewaking van de infectie geadviseerd. In een extramurale omgeving moet de patiënt een arts raadplegen als de symptomen aanhouden of verergeren.
Renale werking
Ibuprofen kan de retentie van natrium, kalium en vocht veroorzaken bij patiënten die niet eerder aan nieraandoeningen hebben geleden, vanwege het effect op de nierperfusie. Dit kan oedeem veroorzaken of zelfs leiden tot hartinsufficiëntie of hypertensie bij patiënten met een predispositie.
Net als bij andere NSAID’s heeft de langdurige toediening van ibuprofen aan dieren geleid tot nierpapillaire necrose en andere pathologische nierveranderingen. Bij mensen zijn er meldingen geweest van acute interstitiële nefritis met hematurie, proteïnurie en soms nefrotisch syndroom. Gevallen van niertoxiciteit zijn ook waargenomen bij patiënten bij wie prostaglandinen een compenserende rol spelen bij het in stand houden van de nierperfusie. Bij deze patiënten kan de toediening van NSAID’s een dosisafhankelijke vermindering van de prostaglandinevorming veroorzaken en in tweede instantie een vermindering van de nierdoorbloeding, hetgeen kan leiden tot openlijke nierdecompensatie. Patiënten die het grootste risico lopen op deze reactie zijn patiënten met nierdisfunctie, hartfalen, leverdisfunctie, patiënten die diuretica en ACE-remmers innemen en ouderen. Het staken van de behandeling met NSAID’s wordt over het algemeen gevolgd door herstel naar de toestand van voor de behandeling.
Hepatic:
Hepatische disfunctie (zie rubrieken 4.2, 4.3 en 4.8).
SLE en gemengde bindweefselziekten
Bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE) en gemengde bindweefselziekten kan er een verhoogd risico zijn op aseptische meningitis.
Aseptische meningitis
Symptomen van aseptische meningitis, zoals stijve nek, hoofdpijn, misselijkheid, braken, koorts of desoriëntatie zijn waargenomen.
Aseptische meningitis is in zeldzame gevallen waargenomen bij patiënten op ibuprofen therapie. Hoewel het waarschijnlijk waarschijnlijker is dat het optreedt bij patiënten met systemische lupus erythematosus en verwante bindweefselziekten, is het ook gemeld bij patiënten die geen onderliggende chronische ziekte hebben.
Overige voorzorgsmaatregelen
Erge acute overgevoeligheidsreacties (bijvoorbeeld anafylactische shock) worden zeer zelden waargenomen. Bij de eerste tekenen van een overgevoeligheidsreactie na inname/toediening van ibuprofen moet de therapie worden stopgezet. Medisch noodzakelijke maatregelen, in overeenstemming met de symptomen, moeten worden geïnitieerd door gespecialiseerd personeel.
Bronchospasme, urticaria of angio-oedeem kunnen worden geprecipiteerd bij patiënten die lijden aan of met een voorgeschiedenis van bronchiale astma, chronische rhinitis, sinusitis, neuspoliepen, adenoïden of allergische aandoeningen. Ibuprofen kan de tekenen of symptomen van een infectie (koorts, pijn en zwelling) maskeren.
Bij langdurig gebruik van pijnstillers in hoge doses kan hoofdpijn optreden die niet met verhoogde doses van het geneesmiddel moet worden behandeld.
In het algemeen kan de gebruikelijke inname van pijnstillers, met name het gecombineerde gebruik van verschillende pijnstillende stoffen, blijvende nierbeschadiging en een risico op nierfalen (analgetische nefropathie) veroorzaken. Ibuprofen kan de trombocytenaggregatie tijdelijk remmen en de bloedingstijd verlengen. Daarom moeten patiënten met stollingsstoornissen of op anticoagulantiatherapie zorgvuldig worden geobserveerd.
Bij langdurige behandeling met ibuprofen is een periodieke controle van de lever- en nierfunctie en van het bloedbeeld noodzakelijk, vooral bij risicopatiënten.
De consumptie van alcohol dient te worden vermeden omdat deze de bijwerkingen van NSAID’s kan versterken, vooral wanneer deze het maagdarmkanaal of het centrale zenuwstelsel aantasten.
Patiënten die ibuprofen gebruiken dienen tekenen of symptomen van maag-darm ulceratie of bloedingen, wazig zien of andere oogsymptomen, huiduitslag, gewichtstoename of oedeem aan hun arts te melden.
Pediatrische populatie
Er bestaat een risico van nierfunctiestoornis bij gedehydrateerde adolescenten.