Hypercalciuria
Hypercalciuria is de meest voorkomende stofwisselingsfactor die aanleg heeft voor steenvorming, en wordt aangetroffen bij 30-50% van de kinderen met urolithiasis.22 Hypercalciurie, gedefinieerd als >4 mg/kg calcium per dag in de urine of als een verhouding urinecalcium/creatinine >0,21 (hoger bij kinderen), komt voor bij 3-4% van de gezonde kinderen,19 en kan leiden tot hematurie, dysurie, urinaire aandrang en wellicht urineweginfecties3 en tot urolithiasis. De oorzaken van hypercalciurie worden in Kader 44-3 weergegeven. De meeste hypercalciurie is idiopathisch en wordt geïdentificeerd als een geïsoleerde bevinding. Het kan sporadisch voorkomen of erfelijk zijn. Erfelijke vormen zijn goed beschreven en kunnen tot 40% van de patiënten met idiopathische hypercalciurie uitmaken, waarbij de meeste gegevens wijzen op een autosomaal dominant patroon.8 Het (de) verantwoordelijke gen(en) moet(en) nog worden geïdentificeerd. Bij kinderen met idiopathische hypercalciurie zijn twee subtypes beschreven, het ene gerelateerd aan een verhoogde gastro-intestinale absorptie van calcium (absorptieve hypercalciurie) en het andere gerelateerd aan een verminderde renale tubulaire reabsorptie van calcium uit het glomerulaire filtraat (renale lekkage hypercalciurie).14, 27 Het eerste subtype wordt gekenmerkt door een normale calcium/creatinine ratio in de nuchtere toestand met hypercalciurie na een orale calciuminname. Hypercalciurie door lekkage van de nieren komt zowel in de nuchtere als in de postprandiale fase voor. Er is gepleit voor orale calciumbelastingstests om onderscheid te maken tussen de typen, maar met deze tests is vaak geen duidelijk onderscheid mogelijk. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de verwarrende rol van natrium in de calciumuitscheiding in de urine, en de erkenning dat sommige kinderen met idiopathische hypercalciurie natriumafhankelijke hypercalciurie hebben die samenhangt met een hoge natriuminname via de voeding. Andere fysiologische mechanismen zijn verantwoordelijk gesteld voor idiopathische hypercalciurie, waaronder een renaal tubulair fosfaatlek, verhoogde 1,25-dihydroxyvitamine D synthese, verhoogde renale prostaglandine E2 productie, en verhoogde botresorptie.27
Van de kinderen met idiopathische hypercalciurie die geen urolithiasis hebben, was de kans op het ontwikkelen van calculi 13% in een 3-jarig follow-up onderzoek bij 30 patiënten, en 4% in een 4- tot 11-jarig follow-up onderzoek bij 33 kinderen.1, 27, Het risico op urolithiasis lijkt toe te nemen met de leeftijd. Naast symptomen van de urinewegen kan idiopathische hypercalciurie gepaard gaan met een verminderde botmassa. Bij kinderen met hypercalciurie die urolithiasis of andere symptomen ontwikkelen, is behandeling met thiaziden en het vermijden van overmatig zout in de voeding meestal effectief in het verminderen van de nieruitscheiding van calcium.
Secundaire vormen van hypercalciurie (zie Kader 44-3) komen ook vaak voor,22 en treden meestal op als reactie op een teveel aan zout in de voeding, op chronisch gebruik van corticosteroïden, en op de toediening van lusdiuretica zoals furosemide. Langdurige immobilisatie bij kinderen of adolescenten of een te hoge inname van calcium of vitamine D, alsmede hoge concentraties van circulerend bijschildklierhormoon zijn allemaal predisponerend voor hypercalciurie. Elke oorzaak van hypercalciëmie zal waarschijnlijk resulteren in secundaire hypercalciurie. Metabole acidose leidt tot mobilisatie van calcium uit het bot, gevolgd door excretie in de urine. Bij distale renale tubulaire acidose (RTA) leidt het tekort aan zuursecretie tot metabole acidose, wat op zijn beurt hypercalciurie tot gevolg heeft. Zodra de metabole acidose volledig is gecorrigeerd door exogene toediening van base, verdwijnt de hypercalciurie.
Zeldzame, erfelijke vormen van hypercalciurie omvatten X-gebonden aandoeningen die verband houden met mutaties van het CLCN5 chloridekanaal.24 Mutaties van dit kanaal zijn nu aangetoond bij vier aandoeningen, die eerder als afzonderlijke klinische entiteiten werden beschreven: X-gebonden nefrolithiasis met nierfalen, de ziekte van Dent, X-gebonden recessieve hypofosfatemische rachitis, en laag moleculair gewicht proteïnurie met hypercalciurie en nefrocalcinose. Al deze aandoeningen vallen nu onder de term ziekte van Dent. Deze aandoeningen hebben met elkaar gemeen: hypercalciurie, nefrolithiase, nefrocalcinose, disfunctie van de niertubuli, gekenmerkt door proteïnurie met een laag moleculair gewicht en verminderde absorptie van fosfor, en progressieve nierinsufficiëntie.24 Getroffen mannen vertonen proteïnurie van renale tubulaire oorsprong met een bijzondere verhoging van retinol bindend proteïne, en ontwikkelen vaak nefrocalcinose en/of urinewegstenen tijdens de kinderjaren. Thiaziden zijn effectief in het verminderen van de hypercalciurie bij de ziekte van Dent. Vrouwen die drager zijn, ontwikkelen soms ook klinische bevindingen. Andere zeldzame, erfelijke aandoeningen worden geassocieerd met hypercalciurie, waaronder mutaties van de calcium-sensor receptor die leidt tot hypocalciëmie en hypercalciurie, en familiaire hypomagnesemie-hypercalciurie.25