Hoe zit het met woord katheters?

Eén van de allereerste medische mythes die ik tegenkwam, was het inpakken van abcessen. Het is vrij duidelijk dat inpakken geen voordeel oplevert bij kleine abcessen, maar de pijn voor onze patiënten aanzienlijk vergroot. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Dat wetende, ben ik altijd in verwarring geweest over de behandeling van Bartholin-abcessen. Hoewel ze buitengewoon pijnlijk zijn, zijn dit relatief kleine abcessen in een lichaamsdeel met een uitstekende vasculariteit en genezing. Het is logisch om ze te behandelen zoals elk klein abces, maar mij is altijd geleerd dat deze abcessen absoluut verpakt moesten worden – en niet zomaar een verpakking, maar de speciale (en soms moeilijk te vinden) Word katheter. Was dit op bewijs gebaseerd onderwijs, of gewoon weer een medische mythe die van generatie op generatie werd doorgegeven? Laten we eens naar het bewijs kijken.

De theorie is dat het laten zitten van een Word katheter wondgenezing zal voorkomen, resulterend in een geëpitheliseerde fistel die toekomstige terugkeer van abcessen zal voorkomen. Het bewijs dat deze katheters ook maar iets van dit alles doen, ontbreekt echter ten enenmale.

Observatiegegevens
RCT #1: Word katheter vs marsupialisatie
RCT #2: Marsupialization vs incisie en drainage.
Tot slot, een Systematic Review on Bartholin’s Management
Samenvatting

Observatiegegevens

Laten we beginnen met de observationele trials, want dit zijn de gegevens die onze praktijk al tientallen jaren sturen, en het is altijd interessant om een historisch perspectief op moderne medische praktijken te nemen.

Word B. Office treatment of cyst and abscess of Bartholin’s gland duct. Zuidelijk medisch tijdschrift. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

Dit is ‘m: het originele artikel van Dr. Word. Het is een case serie (met zeer beperkte informatie) van 68 vrouwen met Bartholin’s cysten of abcessen (40 cysten en 32 abcessen), allen behandeld met variaties van de Word katheter zoals hij die ontwikkelde. Er waren geen recidiverende infecties, maar de cyste recidiveerde bij 2 patiënten (1 op 6 maanden en 1 op 5 jaar na de procedure). Er worden geen gegevens verstrekt over uitvallende katheters, maar het klinkt alsof hij ze in dit cohort aan de schaamlippen hechtte. Er wordt geen melding gemaakt van kleine ongewenste voorvallen, maar er waren 2 significante ongewenste voorvallen: een necrotisch abces veroorzaakt door erosie van de ballon in het huidoppervlak van de schaamlippen en een patiënt die moest worden opgenomen omdat de katheter tussen het vestibulair mucosa en de cystewand was ingebracht.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulization: an effective treatment for Bartholin’s abscesses and cysts. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Dit is een case-serie van fistulisatie met behulp van een Word-katheter. Zij omvat 46 patiënten die over een periode van 12 jaar werden behandeld. Bij slechts 4/46 patiënten (9%) viel de katheter uit voor het einde van hun behandelingsperiode. Bij een aanzienlijk aantal patiënten (8/46; 17%) was na gemiddeld 9 maanden een herhalingsbehandeling nodig. Zij rapporteerden geen informatie over veiligheid of bijwerkingen.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Dit is een prospectieve case serie van 58 vrouwen met Bartholin’s abcessen. 23 ondergingen marsupialisatie en bij 35 werd een woordkatheter geplaatst. Bij 1 van de 35 patiënten verzuimde de arts de Word-katheter te plaatsen. 7 van de Word katheters vielen uit (3 in de eerste 24 uur en de overige 4 na 11 dagen). 7 van deze 8 patiënten deden het goed, maar er was een recidief abces bij 1 patiënt bij wie de katheter er na 24 uur uitviel. De woordkatheter resulteerde met succes in epithelialisatie bij 27/35 (77%) van de vrouwen. Er was mild tot matig ongemak bij een handvol patiënten (misschien 10 – het manuscript is niet duidelijk). Er waren geen recidieven na 6 maanden in zowel de Word katheter als de marsupialisatie groepen. De conclusie van de auteur is dat de Word katheter waarschijnlijk een veilig en effectief alternatief is voor chirurgie, maar dit helpt ons niet te begrijpen hoe dit zich verhoudt tot eenvoudige I&D.

In totaal zijn er hier dus 149 vrouwen vertegenwoordigd. De patiënten deden het over het algemeen goed, maar het recidiefpercentage was maar liefst 17% binnen een jaar. Er waren een aantal bijwerkingen, zowel kleine als belangrijke, maar het precieze percentage is onduidelijk.

Het probleem met al deze studies is natuurlijk het ontbreken van een controlegroep. We hebben geen idee hoe het deze vrouwen zou zijn vergaan met een eenvoudige incisie en drainage in vergelijking met het gebruik van de Word-katheter. Hoewel relatief veilig, moet men rekening houden met licht tot matig ongemak, en er zijn een paar belangrijke bijwerkingen gemeld.

RCT #1: Word katheter vs marsupialisatie

Ik ben 3 jaar geleden aan dit artikel begonnen, maar heb het nooit afgemaakt. In die tijd was ik enigszins ontmoedigd door het gebrek aan RCT’s over dit onderwerp. Het tegenkomen van deze nieuwe studie zette me ertoe aan de write up af te maken, ook al hebben spoedartsen waarschijnlijk niet veel aan de gegevens.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Dit is een multicenter, open-label, gerandomiseerde gecontroleerde trial die 162 vrouwen includeerde met een symptomatische cyste of abces van de Bartholin’s klier die behandeling vereiste. De vrouwen werden gerandomiseerd naar ofwel een Word katheter ofwel een marsupialisatie. Het primaire resultaat was een recidief aan dezelfde kant binnen een jaar. De follow-up was uitstekend. Het recidief waarvoor behandeling nodig was na 1 jaar was hetzelfde in beide groepen (12,2% vs 10,3%; RR = 1,11; 95% CI 0,64-1,91; P = 0,70). Het algehele recidief (niet iedereen had behandeling nodig) was ook gelijk (23% vs 18%; RR = 1,2; 95% CI 0,77-1,83; P = 0,41). Pijn was hoger tijdens het inbrengen van de Word katheter dan tijdens marsupialisatie, maar leek vergelijkbaar bij follow-up. Zij rapporteren geen gegevens over ongewenste voorvallen.

Obviously, wij voeren geen marsupialization procedures uit op de spoedeisende hulp, dus deze gegevens zijn niet direct van toepassing. Het is goed om te weten dat Word katheters niet slechter zijn dan de “gouden standaard” procedure. Helaas, wat ik echt wil weten is of een van deze procedures beter is dan incisie en drainage alleen. Ik denk dat de cijfers van deze studie, die een prospectieve RCT is in plaats van een reeks gevallen, waarschijnlijk betrouwbaarder zijn dan die van deze observationele studies. Daarom denk ik dat de beste schatting voor het recidiefpercentage van Bartholin-abcessen 12-23% is.

RCT #2: Marsupialization vs incisie en drainage.

Er is geen directe vergelijking van Word katheter met eenvoudige incisie en drainage. De eerste RCT gaf echter aan dat marsupialisatie en Word katheter waarschijnlijk dezelfde uitkomsten hebben. Daarom zou een vergelijking van marsupialisatie en I&D ons kunnen helpen.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Behandeling van Bartholin’s abces. Marsupialisatie versus incisie, curettage en hechting onder antibioticadekking. Een gerandomiseerde studie met 6 maanden follow-up. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Dit is een RCT waarbij 36 vrouwen met Bartholin-abcessen werden gerandomiseerd naar ofwel marsupialisatie ofwel de “Ellis-methode”. De Ellis methode houdt een eenvoudige incisie en drainage in, gevolgd door een curettage van de wand van het abces, waarna de incisie daadwerkelijk wordt dicht gehecht. Alle patiënten werden behandeld met antibiotica (clindamycine). Er waren geen statistische verschillen tussen de groepen. Er waren 2 terugkerende abcessen in de primaire sluiting groep (11%) tegenover geen in de marsupialisatie groep, maar het verschil was niet statistisch significant. Zij merken wel op dat in het jaar vóór deze studie recidief optrad bij 2 van de 19 patiënten (11%) die marsupialisatie ondergingen.

Het is duidelijk dat deze gegevens onvolmaakt zijn. Een verschil van 11% tussen de 2 groepen zou belangrijk kunnen zijn, maar kleine aantallen laten statistische anomalieën toe. Het recidiefpercentage in de I&D groep was hetzelfde als bij de historische controles, en hetzelfde als we zagen in de andere studies hierboven. Deze procedure klinkt vrij gelijkaardig aan een standaard I&D, maar had enkele verschillen. De curettage is agressiever dan een eenvoudige I&D, maar we hechten onze I&D’s meestal ook niet dicht. Het is niet duidelijk hoe die verschillen de praktijk zouden beïnvloeden.

Tot slot, een Systematic Review on Bartholin’s Management

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstetrisch & gynaecologisch onderzoek. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Dit is een systematische review die kijkt naar alle behandelingsmodaliteiten voor Bartholin duct cysten en abcessen. Niet-Engelse trials en trials van voor 1982 werden uitgesloten. Zij omvatten 24 trials, maar er waren slechts 5 gecontroleerde trials, waarvan de overgrote meerderheid case series waren. Dus, dit is een onvolmaakte review van onvolmaakte trials, maar ik denk dat het het beste bewijs vertegenwoordigt dat beschikbaar is. Enkele conclusies:

Er zijn veel verschillende opties om deze aandoening te behandelen, waaronder zilvernitraatablatie, kooldioxidelaser, naaldaspiratie, marsupialisatie, eenvoudige I&D, alcoholsclerotherapie en fistulisatie (waarvan de Word-katheter slechts een van de vele opties is).

Geen enkele behandeling lijkt beter dan de andere, maar het bewijs is over de hele linie zeer zwak.

Incisie en drainage gevolgd door zilvernitraat cauterisatie aan de binnenkant van de holte had een recidiefpercentage van 0-4%, maar de 6 trials includeerden slechts 183 patiënten.

Naaldaspiratie zou een optie kunnen zijn. Er waren 4 studies die in totaal 99 patiënten includeerden. Er waren in totaal 6 recidieven (5 in 1 onderzoek), wat neerkomt op een totaal recidiefpercentage van 6%. De werkelijke recidiefpercentages in de studies varieerden van 0-17%. Dit is vrij consistent met alle andere behandelingsopties.
Het recidiefpercentage in 3 fistulisatiestudies varieerde van 4-17%, opnieuw zeer vergelijkbaar met alle andere technieken.

Samenvatting

Er is geen gemakkelijk antwoord. Als we naar dit bewijs kijken, is er duidelijk geen absolute gouden standaardbehandeling. De beste conclusie is simpelweg: we weten het niet.

Er is geen bewijs dat aantoont dat het gebruik van een Word-katheter beter is dan een eenvoudige I&D. Maar er is ook geen bewijs dat de Word-katheter onnodig is. We weten het gewoon niet.

Mijn beste gok is dat de Word katheter op de mythes stapel kan worden gegooid. Het werd de standaard therapie op de rug van een paar methodologisch slechte case series. Er is geen echte reden om te geloven dat het werkt. Als we de faalratio’s van de verschillende behandelingen vergelijken, lijken ze allemaal op elkaar. Er zijn geen vergelijkingen van kop tot teen, maar ik zie geen reden om te denken dat de ene optie beter is dan de andere.

Ik zal waarschijnlijk meer naaldaspiratie in mijn praktijk opnemen. Als het recidiefpercentage vergelijkbaar is, lijkt dit een vriendelijker optie voor patiënten. Eenvoudige incisie en drainage zullen waarschijnlijk mijn primaire techniek blijven, met meer geavanceerde interventies zoals zilvernitraat en Word katheters gereserveerd voor meer gecompliceerde patiënten, of terugkerende abcessen.

Uiteindelijk zal ik waarschijnlijk de beslissing aan de patiënt overlaten, hoewel gedeelde besluitvorming moeilijk kan zijn als er zo weinig bekend is. Ik kan echt geen specifieke voordelen of risico’s noemen voor een van de procedures. Ik zal een recidiefpercentage tussen 10% en 20% noemen, ongeacht de procedure, beschrijven wat er bij komt kijken, en de patiënt helpen te beslissen wat het beste voor haar is.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Treatment of Bartholin’s abscess. Marsupialisatie versus incisie, curettage en hechting onder antibioticadekking. Een gerandomiseerde studie met 6 maanden follow-up. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Bakour S. WoMan-Trial RCT: woordkatheter voor de behandeling van Bartholin cyste of abces blijkt kosteneffectiever dan de conventionele incisie en drainage. BJOG. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Abcessen: een open en gesloten zaak! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric Emergency Care. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459