Ulnaire impactiesyndroom, ook bekend als ulnaire abutment of ulnocarpale impactie of belasting, is een pijnlijke degeneratieve polsaandoening die wordt veroorzaakt door de impact van de kop van de ulnaris op de carpus ulnariszijde met letsel aan het driehoekige fibrocartilagecomplex (TFCC).
Differentiatie van ulnar impingement syndroom is kritisch, wat te wijten is aan een verkorte ulna die tegen de radiale remodellering aankomt en veroorzaakt.
Epidemiologie
Ulnar impingement syndroom presenteert zich meestal bij patiënten van middelbare leeftijd. De meerderheid van de gevallen treedt op in combinatie met positieve ulnaire variantie of verhoogde dorsale kanteling van het distale spaakbeen. Dit kan worden gezien bij patiënten met:
- distale radiusfractuur malunion
- ulnar styloid fractuur nonunion
- radiale kop resectie (zoals na een Essex-Lopresti fractuur-dislocatie)
- premature radiale physeal closure
- aangeboren polsafwijkingen
Ulnar impaction syndrome is zeldzaam bij afwezigheid van dergelijke anatomische predisposities, maar kan optreden bij overmatige herhaalde belasting van de ulnar-carpus bij dagelijkse activiteit 5.
Clinische presentatie
Patiënten presenteren zich met chronische of subacute ulnar-sided polspijn verergerd door activiteit. Vaak is er sprake van zwelling en bewegingsbeperking van de onderarm en pols. Alles wat resulteert in een relatieve toename van ulnaire variantie, zoals firm grip, pronatie en ulnaire deviatie van de pols, kan de symptomen verergeren.
Pathologie
Zoals de naam suggereert, is er bij het ulnaris impactie syndroom sprake van impactie van de distale ulnaris op de ulnaire handwortelbeentjes, met name het lunatum. Dit resulteert in een continuüm van pathologische veranderingen die worden weergegeven in de klasse II subsectie van de Palmer classificatie van TFCC laesies 2.
- IIA TFC-complex slijtage
- IIB TFC-complex slijtage, lunatum of ulnaire chondromalacie
- IIC TFC-complex perforatie, lunatum of ulnaire chondromalacie
- IID TFC-complex perforatie, lunatum of ulnaire chondromalacie, lunotriquetral ligament perforatie
- IIE TFC complex perforatie, lunaat of ulnaire chondromalacia, lunotriquetral ligament perforatie, ulnocarpale artrose
Chronische abutment leidt tot scheuren en artrose van het TFCC.
Radiografische kenmerken
Beeldvormingsbevindingen van ulnaire impactie kunnen voorafgaan aan het begin van de symptomen. Het herkennen van het distributiepatroon (ulnaris, lunatum, triquetraal) is de sleutel tot het stellen van de diagnose.
Plain radiograph
Plain radiographs kunnen normaal lijken in vroege ziekte. Algemene kenmerken zijn:
- aanwezigheid van een predisponerende factor
- positieve ulnaire variantie
- vorige distale radiale fractuur met verkorting of dorsale kanteling
- distale radiale resectie
- Madelung deformiteit
- subchondrale sclerose en cysten in specifieke ulnaire impactieverdeling
- distale ulna
- proximale ulnaire aspect van lunatum
- radiale aspect van triquetrum
- ulnocarpale artrose bij meer gevorderde ziekte
Om nauwkeurig ulnaire variantie te bereiken, moet de pols correct neutraal gepositioneerd zijn met de schouder geabduceerd op 90° en de elleboog gebogen op 90°. De variantie kan ten onrechte verminderd zijn in supinatie en overdreven in pronatie of bij het dichtknijpen van de vuist.
MRI
MR beeldvorming is het onderzoek bij uitstek voor zowel de detectie van vroege ziekte als de karakterisering van meer gevorderde ziekte. Kan de bot-, kraakbeen- en ligamenteuze kenmerken van het syndroom 3 aantonen.
Locatie van botsignaalveranderingen 4:
- ulnaire zijde van proximale lunatum ~90%
- radiale zijde van proximale triquetrum ~40%
- distale ulna ~10%
Types van botsignaalverandering:
- subchondrale sclerose (lage T1 en T2) meest voorkomend in lunatum
- beenoedeem (hoge T2, lage-intermediaire T1)
- subchondrale cysten (ronde T2 hyperintensiteiten)
Kraakbeen- en ligamenteuze veranderingen:
- chondromalacie van distaal ulnair kraakbeen (veranderd signaal)
- centrale TFCC signaal toename vaak met scheur (T2 hyperintense vloeistof)
- lunatotriquetral ligament scheur (T2 hyperintense vloeistof) met proximale arc offset
Behandeling en prognose
Behandeling varieert afhankelijk van de mate van ulnaire variantie, de Palmer laesie klasse, de contour van de distale ulnaris en de aanwezigheid van lunotriquetral instabiliteit.
Palmer klasse IIA en IIB laesies (geen TFC perforatie) worden behandeld met een open wafer procedure (chirurgische resectie van de distale 2-3 mm van de eikel van de ulnaire kop) of formele ulnaire verkorting (excisie van een 2-3 mm plak van de ulnaire schacht gevolgd door fixatie).
Wanneer de TFC geperforeerd is (Palmer klasse IIC en IID laesies), kan de kop van de ellepijp naar beneden worden geboord met behulp van arthroscopische instrumentatie (arthroscopische wafer procedure). Deze procedure is minimaal invasief, zeer effectief, en maakt een snelle terugkeer naar normale activiteiten mogelijk.
Letsels van klasse IIE worden behandeld met salvage procedures zoals volledige of gedeeltelijke resectie van de ulnaire kop (Darrach procedure) of artrodese van het distale radioulnaire gewricht met distale ulnaire pseudoartrose (Sauve-Kapandji procedure).
Differentiële diagnose
- ziekte van Kienböck
- signaalverandering in lunatum is meestal diffuser en radiaal sided
- geen ulnaire of triquetrale afwijking
- meer vaak met negatieve ulnaire variantie
- traumatisch TFCC letsels
- degeneratieve artritis van de pols (SLAC pols)
- radiocarpale gewricht betrokken
- intraosseuze ganglia
- meestal radiale zijde van het lunatum of distale lunatum
Zie ook
- ulnar-zijdige polsimpactie en impingement syndromen