Perineale urethrostomie is een chirurgische methode voor het verlichten van urethrale obstructie bij katten met gecompliceerde of recidiverende obstructieve aandoeningen van de lagere urinewegen bij katten. Hoewel de levenskwaliteit op lange termijn na perineale urethrostomie bij katten met obstructieve aandoeningen van de lagere urinewegen bij katten goed is (zoals beoordeeld door de eigenaars) en het recidiefpercentage laag is, zijn er verschillende potentiële intraoperatieve en postoperatieve complicaties. Het goede nieuws is dat deze met de juiste techniek en apparatuur kunnen worden vermeden.
Traditionele techniek voor perineale urethrostomie
Stap 1. Plaats de kat in perineale positie, met opvulling onder de craniale dijen om neurovasculair letsel tijdens de fixatie te voorkomen. Prepareer het perineale gebied op aseptische wijze, waarvoor gewoonlijk de urinekatheter moet worden verwijderd als er vóór de operatie een is geplaatst.
Stap 2. Plaats na het afdekken een urinekatheter en zet hem vast. Ik geef de voorkeur aan een 5-fr rode rubberen katheter, die ik vastzet met een vingerklemhechting of door de katheter in de penis vast te klemmen met een Allis-weefseltang. Met deze laatste techniek kunt u de penis manipuleren en tijdens de dissectie voor spanning zorgen. Het is nuttig om een steriele stift te gebruiken om de incisielocatie te plannen, waarbij een spoelvormige incisie wordt gemaakt die de penis en het scrotum omvat, maar ten minste 1 cm ventraal van de anus eindigt (figuur 1).
Figuur 1 (afbeeldingen met dank aan dr. Christopher Adin)
Stap 3. Nadat u een incisie hebt gemaakt met een scalpelmes, snijdt u in het onderhuidse weefsel totdat de penis is geïsoleerd (figuur 2). Begin de dissectie rond de penis aan de laterale zijde, waarbij u de penis naar de tegenoverliggende zijde trekt om spanning op de dissectieplaats te creëren en de blootstelling in die regio te verbeteren. Ik geef de voorkeur aan een tenotomieschaar om deze dissectie uit te voeren, omdat de fijne, stompe punten zeer geschikt zijn voor dit gebied.
Figuur 2
Stap 4. Als u deze procedure alleen uitvoert, helpt het om na de initiële dissectie een zelf-vasthoudende retractor te plaatsen met behulp van ofwel een Lone Star retractor of meerdere pediatrische Gelpi retractors. Met de juiste retractie kunnen de gepaarde ischiourethralisspieren worden gepalpeerd, die aan weerszijden van de penis op het zitbeen aansluiten (figuur 3). Isoleer deze spieren en til ze van het bot af met een periosteale lift of een scalpelmes, of doorsnijd ze eenvoudigweg met elektrocauterisatie om bloedingen tot een minimum te beperken.
Figuur 3
U weet dat u een volledige doorsnijding hebt bereikt als u een vinger lateraal van de penis en in het bekkenkanaal kunt steken zonder weerstand. Herhaal dit aan de contralaterale zijde.
Stap 5. Trek vervolgens de penis dorsaal om spanning op de ventrale ligament van de penis toe te passen, en transect dit ligament met behulp van tenotomie schaar Figure 4.
Figure 4
Continue ventrale dissectie totdat u kunt een vinger passeren zonder weerstand in het bekken kanaal in deze regio ook (figuur 5.) Voer de laatste dissectie dorsaal uit, maar doe dit met meer voorzichtigheid, omdat zich hier de bloedtoevoer en de innervatie van de urinebuis bevinden.
Figuur 5
Stap 6. Wanneer de penis volledig is gemobiliseerd, lokaliseert u de bulbourethrale klieren (die bij gecastreerde mannen slecht ontwikkeld zijn). Ontleed de musculus retractor penis van het dorsale aspect van de penis, transecteer hem proximaal en verwijder hem om de urethra op het dorsale oppervlak van de penis bloot te leggen.
Stap 7. Snijd vervolgens de urethra op een distale plaats voorzichtig in met een scalpelmesje om een kleine steekincisie over de rode rubberen katheter te maken (afbeelding 6).
Figuur 6
Het weefsel is dikker dan u aanvankelijk wellicht verwacht, en er is een stevige incisie nodig om het urethrale lumen binnen te dringen, waardoor de katheter wordt blootgelegd. Verleng de urethrale incisie door de fijne tenotomieschaar in de incisie te brengen en proximaal te bewegen tot het niveau van de bulbourethrale klieren. De incisie kan ongeveer 1 cm craniaal van de bulbourethrale klieren worden verlengd om de diameter van de urethra te maximaliseren, maar een incisie verder dan dit punt zal bij het hechten van de perineale huid overmatige spanning op het stoma uitoefenen. Wanneer een mosquito hemostat tot aan het scharnier kan worden doorgevoerd, is de urethrale diameter voldoende en kan het hechten beginnen (figuur 7).
Figuur 7
Stap 8. Verwijder op dit punt de retractors en plaats de eerste hechtingen beginnend bij de apex van de urethrostomie (dorsaal). Ik plaats de hechtingen van binnen naar buiten (urethrale mucosa tot huid), waarbij ik één onderbroken hechting in het midden van de urethra en het proximale aspect van de incisie aanbreng, gevolgd door nog twee onderbroken hechtingen op een hoek van 45 graden ten opzichte van de eerste hechting, met een tussenafstand van ongeveer 1 tot 2 mm (afbeelding 8). Het is nuttig om alle drie van deze hechtingen vooraf te plaatsen om de blootstelling van de mucosa te maximaliseren en een perfecte plaatsing te bereiken. Succesvolle hechting van mucosa aan de huid is cruciaal op dit punt, dus gebruik van vergroting wordt aangemoedigd. Als u twijfelt, haal de hechtingen er dan uit en plaats ze terug.
Figuur 8
Stap 9. Na het plaatsen van deze drie belangrijke hechtingen aan het dorsale aspect van de urethrostomie, voltooit u het stoma door onderbroken hechtingen te plaatsen met een tussenruimte van 1 tot 2 mm, zodat een drainboard van urethrale mucosa ontstaat. Leg de penis vervolgens lichtjes vast en doorsnijd hem distaal voordat u het stoma voltooit (afbeelding 9).
Figuur 9
Techniekwijzigingen
Er zijn enkele wijzigingen ontwikkeld om optimale resultaten te bereiken.
Tips voor chirurgisch succes
Gebruik van vergroting zorgt voor correcte identificatie van weefsellagen. Ik raad 3,5x, breed veld aan.
Gebruik van delicate hechtdraad en juiste instrumentatie zal het succespercentage bij urethrostomieën verbeteren.
Zachte weefselbehandeling is noodzakelijk, omdat trauma aan de mucosa necrose en dehiscentie zal veroorzaken.
De meest voorkomende oorzaak van strictuur na perineale urethrostomie is het niet adequaat ontleden van de ischiourethralisspieren uit het bekken en het niet correct aanhechten van mucosa op huid. Er moet een spanningsvrije anastomose worden bereikt.
Plaats hechtingen van binnen naar buiten.
Stents kunnen worden gebruikt om genezing van partiële defecten te bevorderen of om te voorkomen dat urine tijdens de initiële genezing in contact komt met de incisie.
Primaire revisie van het oorspronkelijke stoma is de behandeling van keuze voor mislukte perineale urethrostomie.
Continue patroon met resorbeerbare hechtdraad. In één studie werd een kleine wijziging van de techniek beschreven waarbij twee doorlopende hechtpatronen met resorbeerbaar hechtmateriaal (polydioxanon) werden aangebracht.1 Deze wijziging maakt een kortere operatietijd mogelijk, minimaliseert het volume van het hechtmateriaal in de wond en maakt de verwijdering van hechtmateriaal overbodig, waarvoor vaak sedatie nodig is. Er werden geen stricturen of dehiscenties waargenomen in de 18 gerapporteerde gevallen, en het algemene complicatiecijfer was vergelijkbaar met eerdere rapporten.
Positionering en benadering. Perineale urethrostomie kan ook worden uitgevoerd met de kat in dorsale lighouding. Dit is een groot voordeel bij katten met blaasstenen, omdat gelijktijdige cystotomie en perineale urethrostomie mogelijk is zonder herpositionering. Om het perineum gemakkelijker bloot te leggen, worden de bekkenledematen naar voren getrokken en aan de tafel vastgemaakt. Hoewel deze techniek niet moeilijker is dan een perineale benadering, is enige oefening nodig voordat u er vertrouwd mee bent.
Postoperatieve verzorgingsrichtlijnen
- Een Elizabethaanse kraag moet worden geplaatst voordat u uit de narcose komt, aangezien onmiddellijke zelftrauma een veel voorkomende oorzaak is van onmiddellijke incisiedehiscentie.
- Analgesie met een langwerkend opioïd zoals buprenorfine kan worden gecombineerd met een enkele perioperatieve dosis van een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel bij katten die geen aanwijzingen vertonen van nierdysfunctie als gevolg van obstructieve uropathie.
- Bedek de wond met vaseline om urineverbranding te minimaliseren. Het verwijderen van stolsels die zich op de incisie vormen, wordt ontraden omdat dit extra trauma veroorzaakt voor zowel de kat als de incisie.
- Het gebruik van een urinekatheter kan worden overwogen om de incisies te overbruggen totdat een fibrineverzegeling is bereikt. Sommige chirurgen vermijden het gebruik van urinekatheters omdat ze vrezen dat de katheter de incisielijn kan beschadigen en het risico van strictuurvorming kan vergroten.
- Intraveneuze antibiotica (cefazoline) worden toegediend op het moment van inductie, maar worden gewoonlijk na de operatie gestaakt tenzij specifieke kweek- en gevoeligheidsresultaten dit aangeven.
- Hercontrole van urinekweken is elke zes tot twaalf maanden aangewezen vanwege een verhoogd risico op opstijgende urineweginfecties.
Complicaties
Ondanks het wijdverbreide succes van perineale urethrostomie bij het tot stand brengen van een gepatenteerde omleiding van de urinewegen bij katten, zijn er een aantal complicaties gemeld, waaronder strictuur van de urethrostomie, subcutane urineverlies in het perineale gebied, bloedingen, infecties van de urinewegen en incontinentie.2 Hoewel sommige van deze complicaties conservatief kunnen worden behandeld, is voor vele een chirurgische revisie nodig om de urinefunctie te herstellen. Vrijwel vanaf het begin van de perineale urethrostomie is er dus behoefte geweest aan revisiemethoden.
Revisietechnieken
Prepubische urethrostomie. Een van de oorspronkelijke methoden voor het redden van mislukte perineale urethrostomieoperaties is prepubische urethrostomie, waarbij de urethra wordt doorgesneden en het stoma naar een caudale abdominale locatie wordt verplaatst, craniaal ten opzichte van het schaambeen. Helaas toonde latere ervaring met deze techniek een hoog percentage postoperatieve complicaties, waaronder urine-incontinentie (zes van de 16 katten) en urineverbranding (zeven van de 16 katten).3 Zes katten werden geëuthanaseerd binnen zes maanden na de operatie, en de gemiddelde overleving was slechts 13 maanden.
Subpubische urethrostomie. Een eenvoudige uitbreiding van de antepubische urethrostomietechniek houdt in dat de urethra in het bekken wordt behouden en vervolgens naar een subpubische positie wordt verplaatst.4 Deze techniek vermijdt de urineverbranding die wordt geassocieerd met prepubische urethrostomie bij katten door het stoma caudaal van het abdominale vetkussen te plaatsen. Het behoud van meer urethralengte kan ook bijdragen aan een betere continentie met deze techniek en een betere weerstand tegen infectie van de urinewegen, hoewel er tot op heden geen grote studies zijn gepubliceerd.
Primaire revisie. Een studie uit 2006 beschreef de resultaten van primaire revisie van de perineale urethrostomie door herziene dissectie en mucosa op huid appositie.5 In deze studie hadden acht van 11 katten inadequate dissectie tot het niveau van de bulbourethrale klieren en drie hadden slechte appositie van huid op mucosa tijdens de initiële operatie. Primaire revisie van het stoma was effectief bij acht van de negen katten die beschikbaar waren voor lange termijn follow-up.
Transpelvische urethrostomie. Een andere recente studie beschreef transpelvische urethrostomie als een alternatieve reddingsprocedure voor katten met distaal urethraal trauma of mislukte perineale urethrostomiechirurgie.6 Het caudale aspect van het ischium wordt verwijderd via een ventrale benadering, en het urethrale stoma wordt verplaatst naar een subpubische positie. Het voordeel van deze techniek is dat de hoge graad van incontinentie en urineverbranding die bij prepubische urethrostomie optreedt, wordt vermeden doordat de intrapelviene urethra en de urethrale sluitspier behouden blijven. Slechts één kat ontwikkelde tijdelijke incontinentie, die binnen vier weken na de operatie verdween.
Conservatieve therapie. Zoals veel clinici hebben geleerd, kan conservatieve therapie met urethrale katheterisatie of urineverwijdering een aanvaardbare oplossing op lange termijn bieden bij geselecteerde dieren met urethrale scheuren en urineverlies. Een recente klinische retrospectieve studie evalueerde de prognostische factoren voor dieren met urethraal trauma bij 20 honden en 29 katten.7 Urethrale breuken kwamen vaker voor bij katers van beide soorten, waarbij de etiologie meestal gerelateerd was aan een trauma door een voertuig bij de hond en iatrogeen letsel tijdens katheterisatie bij de kat. De aanwezigheid van meerdere traumatische letsels was de enige negatieve prognostische indicator in deze serie, waarbij de plaats van de ruptuur, de klinisch-pathologische bevindingen, de behandelingsmethode (chirurgie versus katheterisatie) en de etiologie geen significant effect hadden op het resultaat.
Buiscystostomie. Cystostomie via een buisje is een aanvaarde methode voor korte- of langetermijnverlegging van de urinewegen. Een baanbrekend onderzoek, uitgevoerd in een experimenteel model van intrapelviene urethrale doorsnijding en primair herstel bij normale honden, toonde aan dat er geen verschil was in genezing van urethrale wonden wanneer buiscystostomie werd vergeleken met transurethrale katheters of beide technieken gecombineerd.8
Een recent vervolgonderzoek naar buiscystostomie bij 76 dieren toonde aan dat complicaties vaak voorkwamen (49%), hoewel de meeste behandelbaar waren door niet-chirurgische interventie.9 Urineweginfectie was bijna universeel (16 van 17 dieren die een urinekweek lieten controleren na buisimplantatie hadden positieve) resultaten. Onopzettelijke verwijdering van de tube was de meest voorkomende complicatie (opgetreden bij 12 van de 76 dieren), maar werd meestal conservatief behandeld (n=8) of door vervanging van de tube (n=4). Slechts één dier had een chirurgische revisie nodig vanwege uroperitoneum na sondeverwijdering. De meest voorkomende kleine complicatie was irritatie rond de plaats van de buis (n=7) of urineverlies rond de buis (n=7). Het complicatiepercentage was niet geassocieerd met de soort, het type buis of de duur van de retentie van de buis.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. A simple continuous pattern using absorbable suture for perineal urethrostomy in the cat: 18 gevallen (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Complications of lower urinary tract surgery in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubische urethrostomie: Een langetermijnstudie bij 16 katten. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubic urethrostomy to salvage a failed perineal urethrostomy in a cat. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Chirurgische revisie van het urethrale stoma na perineale urethrostomie bij 11 katten: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomie bij 11 katten met behulp van een ischiale ostectomie. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostic factors for successful outcome following urethral rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Resultaat van en complicaties geassocieerd met buiscystostomie bij honden en katten: 76 gevallen (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina