PARASITE EN INFECTIE – EERSTE VERSLAGEN IN BRAZIL
KORTE MEDEDELING
Het eerste bevestigde geval van Diphyllobothrium latum in Brazilië
FLN SantosII,1; LB de FaroI
ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasil
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasil
ABSTRACT
Diphyllobothriasis is een infectie van de dunne darm door de brede lintworm Diphyllobothrium sp. De bijbehorende symptomatologie is aspecifiek, maar megaloblastaire anemie is een goed beschreven complicatie. Hoewel de infectie veel voorkomt in gematigde streken, zijn beschrijvingen in Zuid-Amerika tot nu toe beperkt gebleven tot Chili, Peru en een paar gevallen in Argentinië. Dit artikel presenteert het eerste bevestigde Braziliaanse geval van diphyllobothriasis. Een 29-jarige vrouw uit Salvador (deelstaat Bahia) zou de infectie hebben opgelopen door het eten van sushi. De diagnose was gebaseerd op fecaal onderzoek dat een grote hoeveelheid geopereerde eitjes aan het licht bracht. Een eenmalige dosis praziquantel (600 mg) was voldoende om de infectie te genezen.
Key words: Diphyllobothrium latum – infectie – Brazilië
De groeiende populariteit van ongekookte of rauwe zeevruchten in Brazilië heeft geleid tot de verspreiding van bepaalde menselijke parasitaire infecties. Diphyllobothriasis, een infectie van de dunne darm door de brede lintworm Diphyllobothrium sp., is een ictische zoönose die door de mens en andere zoogdieren (b.v. beren, vossen of honden) wordt opgelopen door de inname van rauwe, onvoldoende gekookte of gerookte vis (Essex & Magath 1931). Deze worm is de langste menselijke parasiet die bekend is (10 m lang of meer) en kan tot 25 jaar in de gastheer leven (Leiper 1936). Vaak zijn er geen klinische symptomen van infectie, afgezien van eosinofilie. In een deel van de gevallen is er echter sprake van buikpijn, gewichtsverlies, anorexie, misselijkheid, duizeligheid en braken. Bloedarmoede als gevolg van B-12 deficiëntie is beschreven in gevallen van langdurige infectie (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004).
Deze infectie komt veel voor in regio’s met koudwatermeren, zoals Europa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Azië (Lee et al. 2001), en Noord-Amerika (Hanlon et al. 1982). In Zuid-Amerika komt de infectie veel voor in Chili en Peru (Reinhard & Urban 2003) en er zijn sporadische meldingen in Argentinië (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001), geen Braziliaanse gevallen van diphyllobothriasis zijn gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. Deze infectie is niet autochtoon in Brazilië.
Casusverslag – Een 29-jarige vrouw wonende in Salvador (staat Bahia, noordoostelijke regio van Brazilië) presenteerde zich in september 2004 aan de polikliniek met klachten van gastro-intestinaal ongemak, waaronder enkele dagen van buikpijn, diarree, kolieken, en misselijkheid. Er werd geen braken of koorts gemeld. Uit haar klinische voorgeschiedenis bleek dat zij enkele dagen tevoren rauwe vis (sushi) had gegeten met haar familie. De volgende laboratoriumtesten werden uitgevoerd: volledig bloedbeeld, bloed biochemie, en fecaal onderzoek (dikke uitstrijk methode, drie monsters genomen op wisselende dagen). De serumchemie was normaal en het hematologisch onderzoek toonde: hemoglobine 14,0, hematocriet 43,1%, WBC 9,42 103/µl, bloedplaatjes 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, totaal eosinofiel aantal 4,5%. Het fecaal onderzoek toonde een grote hoeveelheid geopereerde eitjes (Figuur). Er werden geen proglotide vormen gevonden. Een eenmalige dosis praziquantel 600 mg werd toegediend, en de ontlasting van de patiënt bleek na een maand eivrij te zijn.
De cyclus van deze parasiet is complex en betreft meerdere gastheren (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). De bevruchte eitjes komen vrij in de darm. In het water rijpen ze binnen acht tot twaalf dagen bij een watertemperatuur van 16-20ºC, en brengen coracidium-larven voort die worden opgenomen door een zoöplanktonisch roeipootkreeftje. Ongeveer 40 soorten roeipootkreeftjes van het geslacht Eudiaptomus of Cyclops zijn waarschijnlijk de eerste tussengastheren. De vrijlevende stadia komen door het operculum naar buiten en worden door schaaldieren opgenomen, waar zij hun trilharen verliezen en door de wand van de darm in het coelum doordringen. Daar nemen ze voedingsstoffen op en ontwikkelen ze zich tot het procercoïde stadium met een cercomeer. Ze blijven in de roeipootkreeft totdat ze worden opgegeten door de tweede tussengastheer, meestal een snoek of een zalm. Na infectie van de tweede tussengastheer dringt de parasiet de darm binnen, verliest zijn cercomeer en baant zich een weg naar de spier waar hij een plerocercoïde wordt. Als de tweede tussengastheer wordt opgegeten door een grotere roofvis, dan migreren de plerocercoïden naar de spier van deze vis. De plerocercoïd kan tot enkele centimeters lang worden, en is gewoonlijk opgerold in de spiercel. Wanneer de plerocercoïden door de eindgastheer worden opgenomen, passeren ze de maag en de scolex raakt ingebed in het slijmvlies van de dunne darm en ontwikkelt zich snel, waarbij binnen 10-14 dagen eitjes worden geproduceerd.
Diphyllobothriasis is typisch een asymptomatische aandoening, maar veel symptomatische gevallen van infectie bij de mens blijven grotendeels onopgemerkt vanwege de aspecifieke symptomen zoals misselijkheid, darmongemak en diarree. In sommige gevallen ontwikkelt zich echter megaloblastaire anemie als gevolg van vitamine B12-deficiëntie veroorzaakt door malabsorptie van B12 door de gastheer (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004). De parasiet splitst en neemt selectief B12 op, en concurreert met de gastheer om de vitamine. Onze patiënte vertoonde slechts aspecifieke symptomen van deze infectie, en de afwezigheid van de megaloblastaire anemie was toe te schrijven aan de korte tijdspanne tussen infectie en detectie van de parasiet.
Diagnose van deze infectie is gebaseerd op identificatie van bevruchte, geopereerde en eivormige eitjes in de ontlasting door middel van een dikke uitstrijkmethode. De eieren hebben een dikke buitenlaag en soms een knop tegenover het operculum (figuur). Gewoonlijk wordt een grote hoeveelheid eieren (tot 1 miljoen) per dag geproduceerd. De afmetingen van de eitjes zijn 55-75 bij 40-60 µm. Andere soorten Diphyllobothrium kunnen ook de mens infecteren, maar de eieren van D. latum zijn qua grootte vergelijkbaar met de eieren die bij de patiënt zijn gevonden. Volgens Baer et al. (1967) zijn de eieren van D. pacificum bijvoorbeeld dikwandig, geopereerd, 40-60 µm lang en 36-40 µm in doorsnee; zij zijn dus aanzienlijk kleiner dan die van D. latum, waarmee zij niet verward kunnen worden. De grootte van D. latum-eieren is 58-76 µm in lengte en 40-51 µm in diameter.
Dit is een wereldwijde ziekte die mensen treft in de buurt van zoet water en geschikte tussengastheren. Gebieden waar de consumptie van rauwe/voorgekookte vis populair is, hebben de neiging endemisch te zijn. In Zuid-Amerika zijn Chili en Peru de meest getroffen landen (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001, Reinhard & Urban 2003). Dit is het eerste geval uit Brazilië dat in de wetenschappelijke literatuur is beschreven. De enige mogelijke bron van infectie die de 29-jarige vrouw meldde was het eten van sushi, verkregen in een supermarktketen in Salvador.
Er is een groot aantal mogelijke geneesmiddelen beschikbaar om deze ziekte te behandelen, en de twee belangrijkste die worden gebruikt zijn niclosamide en praziquantel, die beide zeer effectief zijn. Een eenmalige dosis praziquantel (600 mg) werd gegeven en bleek voldoende voor genezing van de patiënt. De controle genezing van deze infectie is afwezigheid van eieren in de feces één maand na behandeling.
Misschien zal de infectiegraad van D. latum bij de mens toenemen met de toenemende consumptie van rauw (sushi, sashimi) en gerookt ict-vlees, met de daaruit voortvloeiende negatieve economische en gezondheidseffecten voor de Braziliaanse bevolking. Een combinatie van verbeterd sanitair toezicht op geïmporteerde vis (zalm en andere) en meer nadruk op sanitaire praktijken in restaurants lijkt echter de beste strategie om de installatie van deze helminth in Brazilië te controleren en te verhinderen. Andere doeltreffende controlemaatregelen zijn het op de juiste wijze bereiden van vis en het invriezen van de vis beneden 20ºC gedurende ten minste 7 dagen of beneden 35ºC gedurende 15 uur vóór inname.
Baer JG, Miranda CH, Fernandees RW, Medina TJ 1967. Menselijke diphyllobothriais in Peru. Zeitsch Parasit 28: 277-289.
Dupoy-Camet J, Peduzzi R 2004. Current situation of human diphyllobothriasis in Europe. Eur Monthly 9: 5-6.
Essex HE, Magath TB 1931. A comparison of the viability of ova of the broad fish tapeworm, Diphyllobothrium latum, from man and dogs: its bearing on the spread of infestation with parasite. Am J Hyg 14: 698-704.
Hanlon JT, Angle MA, Ebbert PJ 1982. Diphyllobothrium latum infection in a North Carolina couple. South Med J 75: 1431-1432.
Lee KW, Suhk HC, Pai KS, Shin HJ, Jung SY, Han ET, Chai JY 2001. Diphyllobothrium latum infectie na het eten van vlees van gedomesticeerde zalm. Korean J Parasitol 39: 319-321.
Leiper RT 1936. Some experiments and observations on the longevity of Diphyllobothrium infections. J Helminthol 14: 127-130.
Osorio G, Daiber A, Donckaster R, Ubilla M, Con I, Anguita T, Pinto R 1974. Ernstige megaloblastaire anemie ten gevolge van Diphyllobothrium latum. Eerste geval geïdentificeerd in Chili. Rev Med Chil 102: 700-703.
Reinhard K, Urban O 2003. Diagnosing ancient diphyllobothriasis from Chinchorro mummies. Mem Inst Oswaldo Cruz 98(Suppl.1): 191-193.
Semenas L, Ubeda C 1997. Difilobotriais humana en la Patagonia, Argentina. Rev Saúde Pública 31: 302-307.
Semenas L, Kreiter A, Urbanski J 2001. New cases of human diphyllobotrhriasis in Patagonia, Argentina. Rev Saúde Pública 35: 214-216.
Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P 2004. Geval van megaloblastaire anemie veroorzaakt door intestinale taeniasis. Ann Hamatolol 83: 487-488.