Herbal medicine research and global health: an ethical analysis

Jon C Tilburt a, Ted J Kaptchuk b

Introduction

Traditionele kruidengeneesmiddelen zijn natuurlijk voorkomende, van planten afgeleide stoffen met minimale of geen industriële bewerking die zijn gebruikt om ziekten te behandelen binnen lokale of regionale geneeswijzen. Traditionele kruidengeneesmiddelen krijgen steeds meer aandacht in wereldwijde debatten over gezondheid. In China hebben traditionele kruidengeneesmiddelen een prominente rol gespeeld in de strategie om het ernstige acute respiratoire syndroom (SARS) in te dammen en te behandelen.1 Tachtig procent van de Afrikaanse bevolking gebruikt een of andere vorm van traditionele kruidengeneesmiddelen,2,3 en de wereldwijde jaarmarkt voor deze producten benadert de 60 miljard US$.2 Velen hopen dat onderzoek naar traditionele kruidengeneesmiddelen een cruciale rol zal spelen in de wereldgezondheid. China, India, Nigeria, de Verenigde Staten van Amerika (VS) en de WHO hebben allemaal aanzienlijk geïnvesteerd in onderzoek naar traditionele kruidengeneesmiddelen.2 Ook de industrie heeft miljoenen Amerikaanse dollars geïnvesteerd in het zoeken naar veelbelovende medicinale kruiden en nieuwe chemische verbindingen.4,5 Dit is nog steeds een relatief bescheiden investering vergeleken met de totale farmaceutische industrie; het roept echter interessante ethische vragen op, waarvan sommige niet aan de orde komen bij de meer conventionele ontwikkeling van geneesmiddelen.

Naarmate de aandacht en overheidsfinanciering voor internationale samenwerkingsverbanden op het gebied van traditionele kruidengeneesmiddelen toeneemt, is een meer gedetailleerde analyse van ethische kwesties bij dit onderzoek gerechtvaardigd. Er is maar weinig literatuur over bepaalde kwesties zoals geïnformeerde toestemming en onafhankelijke toetsing in verband met onderzoek naar traditionele kruidengeneesmiddelen.6,7 Hier passen we een praktisch, uitgebreid en algemeen aanvaard ethisch kader toe op internationaal onderzoek naar traditionele kruidengeneesmiddelen.8 We onderzoeken in detail moeilijke vragen in verband met sociale waarde, wetenschappelijke validiteit en gunstige risico-batenverhouding. We sluiten af met implicaties voor toekomstig onderzoek op dit gebied, waarbij de nadruk ligt op het belang van samenwerkingsverbanden.

Casus

Een overheidsinstantie uit een ontwikkeld land voert een HIV-behandelingstest uit in Afrika. Een traditioneel kruidengeneesmiddel, de Afrika Bloem, wordt al tientallen jaren gebruikt om de met HIV samenhangende slijtsymptomen te behandelen. Lokale traditionele genezers geloven dat de Afrika Bloem een effectief antiviraal middel is. Het wordt al op grote schaal gebruikt om het immuunsysteem bij AIDS te versterken. In vitro farmacokinetische studies wijzen op mogelijke interferentie met vaccins, en diermodellen tonen levertoxiciteit aan bij zeer hoge doses. In de literatuur zijn geen systemische bijwerkingen bij de mens gemeld. Enkele series gevallen hebben gemengde resultaten opgeleverd. Plaatselijke leiders verzoeken de overheidsinstantie om een groot, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) naar Afrika Bloem uit te voeren om de werkzaamheid ervan te testen als een nieuwe aanvullende therapie om de progressie naar AIDS te vertragen.

Ethisch kader

Gevallen als deze werpen uitdagende vragen op met betrekking tot de rol van traditionele kruidengeneesmiddelen bij de volksgezondheid. In het algemeen moeten voor internationaal onderzoek naar traditionele kruidengeneesmiddelen dezelfde ethische eisen gelden als voor alle onderzoek met menselijke proefpersonen.9 Een ethisch kader dat eerder door Emanuel et al. is geschetst en voor internationaal onderzoek is herzien8 , biedt een nuttig uitgangspunt om na te denken over de ethiek van internationaal onderzoek naar traditionele kruidengeneesmiddelen. Dit kader omvat acht ethische eisen voor klinisch onderzoek (tabel 1).8 Deze ethische eisen zijn universeel en veelomvattend, maar moeten worden aangepast aan de specifieke sociale context waarin het onderzoek wordt uitgevoerd.8 Hiervan zijn eerlijke selectie van proefpersonen, onafhankelijke beoordeling, geïnformeerde toestemming en respect voor de ingeschreven proefpersonen al eerder besproken in de literatuur over de ethiek van wereldwijd gezondheidsonderzoek en roepen weinig vragen op die uniek zijn voor internationaal onderzoek naar traditionele kruidengeneeskunde.8 Sociale waarde, wetenschappelijke validiteit en een gunstige risico-batenverhouding werpen echter specifieke uitdagingen op in internationaal kruidengeneeskundeonderzoek die nog niet voldoende zijn besproken.

• Tabel 1. Een allesomvattend kader voor onderzoeksethiek
  html, 3kb

Sociale waarde

Al het onderzoek moet de potentie hebben om maatschappelijke waarde te realiseren. Verschillende instanties kunnen de sociale waarde van onderzoek naar traditionele geneeskunde verschillend beoordelen. Ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid staan vaak te popelen om de veiligheid en doeltreffendheid van kruidengeneesmiddelen voor aandoeningen zoals malaria vast te stellen.3 Omgekeerd kan schade ontstaan door het gewetenloze gebruik van kruiden zoals Afrika-aardappel (diverse Hypoxis-soorten).7 Hoewel sommigen beweren dat dergelijke geneesmiddelen “de tand des tijds hebben doorstaan”, vormen zij niettemin een ernstige uitdaging voor onderzoekers en regelgevers uit ontwikkelde landen, waar de normen voor bewijsvoering nauw gekoppeld zijn aan bewezen doeltreffendheid in RCT’s. Daarom hebben volksgezondheidsinstanties in veel landen serieus geïnvesteerd in onderzoek naar kruidengeneesmiddelen. China is onlangs begonnen met een onderzoeksprogramma naar de veiligheid van injecties met kruidengeneesmiddelen uit de traditionele Chinese geneeskunde.10 Zuid-Afrika heeft onlangs de noodzaak van onderzoek naar traditionele geneesmiddelen opgenomen in zijn nationale geneesmiddelenbeleid.11

In de VS heeft het National Center for Complementary and Alternative Medicine van de National Institutes of Health in het fiscale jaar 2005 ongeveer 33 miljoen dollar besteed aan kruidengeneesmiddelen; in 2004 heeft het National Cancer Institute bijna 89 miljoen dollar uitgetrokken voor het bestuderen van een reeks traditionele therapieën.12 Hoewel deze omvang van de investeringen verbleekt in vergelijking met de totale uitgaven voor onderzoek en ontwikkeling van de farmaceutische industrie, weerspiegelt het niettemin een reële belangstelling van het publiek, de industrie en de overheid op dit gebied.

Terwijl volksgezondheidsinstanties zich misschien bezighouden met het bepalen van de risico’s en voordelen van kruidengeneesmiddelen die al in gebruik zijn, hopen ondernemers en bedrijven dat kruidengeneesmiddelen onmiddellijk rendement opleveren uit de verkoop van kruidengeneesmiddelen, of aanwijzingen opleveren voor veelbelovende chemische verbindingen voor toekomstige farmaceutische ontwikkeling. Zij testen individuele kruiden, of hun bestanddelen, geanalyseerd in ultramoderne high-throughput screening systemen, in de hoop therapeutische fytochemicaliën of biologisch actieve functionele bestanddelen te isoleren. In 2006 meldde Novartis dat het alleen al in Shanghai meer dan 100 miljoen dollar zou investeren in onderzoek naar traditionele geneeskunde.4,5

Niet-gouvernementele organisaties zijn wellicht in de eerste plaats geïnteresseerd in het behoud van inheemse medische kennis. Eén zo’n organisatie, de Association for the Promotion of Traditional Medicine (PROMETRA), gevestigd in Dakar, Senegal, is “gewijd aan het behoud en herstel van de Afrikaanse traditionele geneeskunde en inheemse wetenschap”.13 Regeringen in ontwikkelingslanden willen wellicht onderzoek naar traditionele kruidengeneeskunde gebruiken om de invloed van de inheemse kruidenpraktijken van hun cultuur op de wereldmarkt voor gezondheidszorg uit te breiden. Zo heeft de president van Nigeria onlangs een nationaal comité voor traditionele geneeskunde opgericht met de uitdrukkelijke wens Nigeria’s marktaandeel in de traditionele geneeskunde te vergroten.14 In ontwikkelde landen kan de “noodzaak” van dit onderzoek de bescherming van het publiek zijn.

De waargenomen noodzaak van het onderzoek kan terecht van land tot land verschillen, maar zonder enige basisovereenkomst over de primaire bron van sociale waarde voor het onderzoek kan het moeilijk zijn de uiteindelijke impact ervan te beoordelen. In het geval van de Afrika Bloem hierboven moeten de partners, voordat tot een overeenkomst over de bestudering van een kruidengeneesmiddel wordt besloten, de mogelijke meningsverschillen over de waargenomen “noodzaak” van het onderzoek grondig bespreken door middel van openbare forums of gestructureerde debatten. Op basis van deze openhartige discussies kunnen de partners beoordelen of de sociale waarden van de partnerlanden voldoende verenigbaar zijn om een onderzoekspartnerschap te rechtvaardigen.

Wetenschappelijke validiteit

Onderdeel van het waarborgen van de sociale waarde van onderzoek is het bedenken en uitvoeren van deugdelijke wetenschap. Hoewel internationaal collaboratief onderzoek naar kruidengeneeskunde geen uitzondering vormt, brengt het bespreken van wetenschappelijke validiteit als ethische vereiste een aantal specifieke uitdagingen met zich mee, waaronder de betekenis van wetenschappelijke validiteit, het vaststellen van inclusie- en exclusiecriteria, het gebruik van geschikte uitkomstmaten en het bepalen van geschikte studieontwerpen.

Balans tussen interne en externe validiteit

Om een geldige basis voor kennis in de kruidengeneeskunde op te bouwen, moeten twee aspecten van wetenschappelijke validiteit met elkaar in evenwicht worden gebracht: interne en externe validiteit.15 Interne validiteit betekent dat het onderzoek de veronderstelde relaties tussen een interventie en een uitkomst betrouwbaar moet testen onder gecontroleerde omstandigheden. Intern valide onderzoek zal typisch een gerichte onderzoeksvraag trachten te beantwoorden die saillant is binnen het vocabularium en de methodes van de wetenschappelijke gemeenschap op het ogenblik dat het onderzoek wordt uitgevoerd. Externe validiteit verwijst naar de toepasbaarheid van de onderzoeksresultaten op een doelpopulatie buiten de experimentele omstandigheden van het onderzoek. Externe validiteit moet altijd worden afgewogen tegen de noodzaak van rigoureus intern valide onderzoek.

Deze spanning tussen interne en externe validiteit kan worden geïllustreerd door een recente kruidengeneeskunde trial van Echinacea angustifolia extract voor de preventie van parainfluenza virus infectie.16 De studie werd uitgevoerd onder strenge experimentele omstandigheden, maar veel kruidengeneeskundigen wees erop dat studieomstandigheden niet voldoende weerspiegelen hoe deze geneesmiddelen daadwerkelijk worden gebruikt. Dergelijke resultaten van nulbehandelingen roepen vragen op over de externe validiteit (d.w.z. de waarde en betekenis) van het onderzoek. Was het kruidengeneesmiddel werkelijk onwerkzaam, of weerspiegelde het experiment niet het gebruik van het kruid in de “echte” praktijk? In de kruidengeneeskunde zijn er vaak enorme variaties in de manier waarop de geneesmiddelen in de praktijk van de kruidengeneeskundige worden gebruikt, met inbegrip van de kruidenbron, de bereiding, de dosering en de indicatie. Omdat de traditionele kruidengeneeskundigen niet gereguleerd zijn en hun producten niet gestandaardiseerd zijn, kan het moeilijk zijn om de resultaten van een formele, gestructureerde en streng gecontroleerde proef te generaliseren naar wat er zal gebeuren bij de wijdverspreide verspreiding van het kruidengeneesmiddel. Niettemin moet bij kruidengeneesmiddelenonderzoek worden gestreefd naar een evenwicht tussen interne en externe validiteit.

Inclusie- en exclusiecriteria

Om ervoor te zorgen dat de onderzoeksresultaten extern valide zijn, moeten de inclusie- en exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek passen bij de bestaande diagnostische categorieën in de doelpopulatie die door de onderzoeksvraag wordt gespecificeerd. Conceptualiseringen van gezondheid en ziekte kunnen echter variëren tussen medische systemen en populaties, waardoor overeenstemming over geldige inclusie- en exclusiecriteria voor internationale samenwerkingsverbanden op het gebied van kruidengeneeskunde moeilijker te bereiken is.

Tijdens de SARS-epidemie karakteriseerden beoefenaars van de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) die betrokken waren bij de zorg voor SARS-patiënten, patiënten op basis van uit de TCM afgeleide nosologische categorieën, waaronder “tekort aan chi en yin” en “stagnatie van pathogeen flegma”.17 Het ontwerpen van klinische studies die dit soort TCM-categorieën als inclusiecriteria gebruiken, zou een aanzienlijke extra inspanning en biomedische flexibiliteit vergen om uit te voeren. Als men zou willen testen of TCM werkt voor bevolkingsgroepen in Zuidoost-Azië die getroffen zijn door een SARS-achtige ziekte, zou het aanpassen van de wetenschap om traditionele diagnostische categorieën op te nemen van cruciaal belang kunnen zijn voor de uiteindelijke externe validiteit.

Als Amerikaanse onderzoekers de effecten van een kruid op hartfalen willen testen, zouden ze de New York Heart Association classificatie kunnen gebruiken als onderdeel van de in-/uitsluitingscriteria. Deze classificatie heeft echter weinig zin vanuit een TCM-perspectief, waarin hartfalen primair wordt gezien als ofwel een tekort aan hart-yang-chi ofwel een tekort aan nier-yang.18 TCM-beoefenaars geven er wellicht de voorkeur aan om patiënten te categoriseren op basis van pulsen, tongonderzoek en andere elementen van de traditionele diagnose. Onderzoekers hebben tegelijkertijd zowel biomedische ingangscriteria gebruikt als gestratificeerd voor TCM-diagnose.19 Een dergelijke aanpak is wetenschappelijk ideaal vanwege de mogelijkheid om de externe validiteit van de resultaten te maximaliseren.

Geldige uitkomstmaten

Internationaal kruidengeneesmiddelenonderzoek moet uitkomstmaten gebruiken die de effecten van kruidengeneesmiddelen accuraat weergeven. Constructen zoals “lichamelijk functioneren” of “psychologisch welbevinden”, gemeten met het SF-36 instrument voor kwaliteit van leven, zijn echter weinig zinvol binnen de terminologie en ideeën van TCM.20 Om de effecten van een TCM kruid op de kwaliteit van leven nauwkeurig te meten, hebben sommige onderzoekers daarom analoge maten geconstrueerd en gevalideerd die de effecten van TCM interventies die zinvol zijn binnen die geneeskundige traditie, getrouwer weergeven.20,21 Idealiter, wanneer nieuwe maatregelen worden geïntroduceerd, zouden zij bestaande uitkomstmaten moeten overlappen, zodat het onderzoek adequaat kan bijdragen aan het bestaande corpus van kennis.

Bepaling van de onderzoeksopzet

Hoewel men het er algemeen over eens is dat al het onderzoek met menselijke proefpersonen een geldige onderzoeksopzet moet handhaven, rijzen er vragen over de kenmerken van een geldige onderzoeksopzet. Twee extreme standpunten worden vaak verdedigd. Aan het ene uiterste stellen sommige onderzoekers die zijn opgeleid in biomedische methoden van klinisch onderzoek dat de enige geldige bron van kennis betreffende klinische werkzaamheid afkomstig moet zijn van één type onderzoeksopzet, de gerandomiseerde dubbelblinde, placebogecontroleerde proef. Zij stellen dat elke afwijking van deze gouden standaard van wetenschappelijke geldigheid gelijk staat aan waardeloze wetenschap.

Aan het andere uiterste beweren critici van biomedisch onderzoek naar traditionele medicijnen dat pogingen om traditionele therapieën te evalueren met biomedische methodologieën kunnen falen in het genereren van echte kennis, omdat die kennis zelf afhankelijk is van een wetenschappelijk vocabulaire dat alleen zin heeft vanuit de concepten van de biomedische wetenschap.22-24 Zij maken zich zorgen dat “standaard noties van … experimentele ontwerpcriteria een imperialistische ‘westerse’ denkwijze vertegenwoordigen”.22,24

Onderzoek naar kruidengeneesmiddelen zou typisch gebruik moeten maken van experimentele onderzoeksontwerpen zoals de RCT. Zelfs als onderzoeksinstrumenten (waaronder de RCT) onvolmaakt zijn,25 zijn ze tot nu toe de beste methoden die we hebben om onze kennis te vergroten.9,15 Bedenk eens hoe RCT ontwerpen zouden kunnen worden geïmplementeerd in TCM, waarin behandelingen worden geïndividualiseerd voor patiënten, vaak met meerdere, of zelfs tientallen, kruiden in een op maat gemaakt preparaat. Ondanks deze complexiteit hebben onderzoekers met succes dubbelblinde RCT ontwerpen aangepast aan complexe individueel op maat gemaakte Chinese kruiden. Bensoussan et al. voerde een drie-armige studie uit waarin de vergelijkende klinische werkzaamheid van standaard complexe kruidengeneesmiddelen, therapie op maat en placebo werd getest.26 Standaardtherapie en therapie op maat bleken een vergelijkbaar gunstig effect te hebben in vergelijking met placebo. In andere gevallen kunnen cluster-RCT’s ruimte laten voor de variabiliteit van de behandelaar, terwijl de doeltreffendheid van een therapeutische aanpak toch nauwkeurig wordt getest. In interculturele settings kunnen onderzoekers niet zomaar ad hoc alternatieve designs aannemen, maar moeten ze nadenken over hun onderzoeksvraag en deze verfijnen, en een design vinden dat de onderzoeksvraag het best beantwoordt binnen de gegeven culturele context.

De laatste jaren wordt steeds meer aandacht besteed aan een groep bijkomende belangrijke ethische kwesties rond publicatiebias, financiële belangenconflicten, en klinische trial registries. In de arena van de traditionele kruidengeneeskunde gelden dezelfde kwesties, en wanneer er interculturele verschillen bestaan in de definities van geldige wetenschap, zoals het geval is bij onderzoek naar traditionele kruidengeneeskunde, worden deze vragen nog groter. Tot voor kort was er bijvoorbeeld een tendens om in China alleen positieve studies te zien verschijnen. Daarom is het voor de wetenschappelijke geloofwaardigheid van internationaal traditioneel kruidengeneeskundig onderzoek op lange termijn van cruciaal belang dat de partners het van meet af aan eens worden over de normen voor wetenschappelijk gedrag, de bekendmaking van financiële relaties, de registratie van klinische proeven en een adequate rapportage van de onderzoeksresultaten.

Gunstige risico-batenverhouding

Bij internationaal kruidengeneeskundig onderzoek doen zich verschillende praktische uitdagingen voor bij het maken van nauwkeurige risico-batenanalyses. Typisch, in de Amerikaanse farmaceutische ontwikkeling, is een stapsgewijs proces van geneesmiddelenonderzoek – een verbinding wordt geïsoleerd, getest in weefselculturen en dieren, en vervolgens onderzocht in fase 1, 2 en 3 klinische proeven. Kruidengeneesmiddelen worden echter al op grote schaal gebruikt, worden vaak in combinatie gebruikt, en zijn afkomstig van plantaardige bronnen met hun eigen variabiliteit in soorten, groeiomstandigheden en biologisch actieve bestanddelen. Zij worden vaak met vallen en opstaan of in de loop van eeuwen gebruikt. Bijgevolg is er in klinisch kruidengeneeskundig onderzoek zelden een sterke preklinische basis voor dosering, en zijn er belangrijke opdoemende vragen over de zuiverheid, kwaliteit, chemische stabiliteit en actieve bestanddelen van het product op het moment dat proeven met kruidengeneesmiddelen worden voorgesteld.27,28

Het starten van grootschalige onderzoeksproeven in dergelijke omstandigheden roept vragen op over de vraag of de risico’s en voordelen van deelname aan onderzoek nauwkeurig kunnen worden vastgesteld. Degenen die de protocollen beoordelen, moeten rekening houden met de onzekerheid die samenhangt met productvariabiliteit bij het bepalen of een kruidengeneesmiddelenonderzoek een gunstige risico/batenverhouding heeft. De beoordelaars van de protocollen (d.w.z. de institutionele beoordelingsraden) mogen er echter niet van uitgaan dat er geen geloofwaardig of waardevol achtergrondmateriaal over de veiligheid en mogelijke werkzaamheid bestaat, omdat zij persoonlijk niet bekend zijn met een kruidenpreparaat. Onderzoekers zijn het er steeds meer over eens dat het belangrijk is om een rationele basis voor dosering en standaardisering van biologisch actieve verbindingen vast te stellen voordat grootschalige behandelingsproeven worden uitgevoerd.29,30 Deze inspanningen kunnen onderzoekers beter in staat stellen om de risico’s en voordelen van deelname aan grootschalige proeven met kruidengeneesmiddelen in te schatten. Evenzo zullen rigoureuzere monitoring van bijwerkingen en gestandaardiseerde rapportage van onderzoeksresultaten voor zowel veiligheids- als werkzaamheidsgegevens de inspanningen op lange termijn verbeteren om de risico-batenverhouding voor deelname aan proeven te bepalen.31

Culturele factoren kunnen ook van invloed zijn op de beoordeling van de risico’s en voordelen bij kruidengeneesmiddelenonderzoek. Zo kan de culturele vertrouwdheid met veel traditionele Chinese kruidengeneesmiddelen in China een vertrouwdheidsvooroordeel bevorderen, waarbij een wijdverbreide culturele veronderstelling van veiligheid wordt aanvaard, gebaseerd op het historische gebruik van kruidengeneesmiddelen.32 Er kan ook een cultureel verschil zijn in de nadruk die in China wordt gelegd op gestandaardiseerde rapportering van bijwerkingen.33 Deze culturele verschillen maken het moeilijker om overeengekomen normen voor een gunstige risico-batenverhouding te bereiken. Om ervoor te zorgen dat internationaal onderzoek naar kruidengeneesmiddelen zijn doelstellingen haalt, is het belangrijk om normen vast te stellen voor het aantonen van de veiligheid voordat grootschalige klinische proeven worden uitgevoerd waarin de werkzaamheid van kruidengeneesmiddelen wordt geëvalueerd.

Verbetering van de wetenschap door samenwerkingsverbanden

Hoe kunnen internationale proeven naar kruidengeneesmiddelen voldoen aan de ethische eisen die hierboven zijn geschetst? Collaboratief partnerschap, de eerste vereiste voor internationale onderzoeksethiek, biedt zowel de grondgedachte als de context voor het bereiken van de juiste toepassing van de andere ethische vereisten. De partners in deze samenwerkingsverbanden moeten voor alle vereisten dezelfde woordenschat hanteren, met name voor de maatschappelijke waarde, de wetenschappelijke validiteit en de gunstige risico-batenverhouding. Hoe kan overeenstemming over taal worden bereikt? Zoals hier wordt geïllustreerd, zijn deze uitdagingen aanzienlijk. In het eerder genoemde geval zouden de onderzoekers terughoudend moeten zijn om een grootschalige klinische proef voor Afrika Bloem uit te voeren. Niettemin kan de plaatselijke belangstelling voor deze stof gegrond zijn en verdient zij enig aanvullend vooronderzoek. Collaboratief partnerschap houdt in dat alle partijen in internationale onderzoeksovereenkomsten zich ertoe verbinden samen te werken aan gemeenschappelijke taal en doelstellingen.

Om collaboratief partnerschap tot stand te brengen, kunnen partijen gestructureerde methoden van democratische beraadslaging toepassen om gedeelde taal en concepten voor onderzoek te bedenken. Deze methoden zijn gebruikt om verschillende partijen samen te brengen in een veilig en collegiaal besluitvormingsproces.34 Na verloop van tijd zouden samenwerkingsverbanden basis- en klinische onderzoekers kunnen “kruisen” om de concepten en praktijken van de traditionele kruidengeneeskundetradities beter te leren waarderen, en zouden ontwikkelingslanden die gastheer zijn de basisgeletterdheid, -kennis en -vaardigheden bij beoefenaars van traditionele geneeskunde moeten ontwikkelen, zodat zij de waarde van rigoureus klinisch onderzoek inzien.2 Met een volgehouden investering als deze zal het steeds beter mogelijk worden om gedegen internationaal wetenschappelijk onderzoek naar traditionele kruidengeneeskunde te doen. Bovendien zouden duurzame samenwerkingsverbanden op het gebied van onderzoek baat hebben bij robuuste en onafhankelijke rapportagesystemen voor bijwerkingen van kruidengeneesmiddelen, zodat de risico-batenverhouding voor onderzoek naar kruidengeneesmiddelen duidelijker kan worden gedefinieerd.

Ethische uitdagingen in de internationale traditionele kruidengeneeskunde vragen om een alomvattend kader. Om deze uitdagingen aan te gaan, is een samenwerkingsverband nodig dat deugdelijke onderzoeksontwerpen implementeert. Zo bezien kan internationaal kruidengeneeskundig onderzoek bijdragen aan de wereldgezondheid. ■

Acknowledgements

Franklin G Miller en Jack Killen hebben eerdere versies van dit artikel gelezen en er nuttige suggesties voor gedaan.

Financiering: TJK is een consultant voor Kan Herbal Company, Scotts Valley, CA, USA. Gedeeltelijke financiering voor TJK werd verstrekt door het National Center for Complementary and Alternative Medicine van de National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA.

Concurrerende belangen: None declared.

• SARS. clinical trials on treatment using a combination of traditional chinese medicine and western medicine. Genève: WHO; 2003. pp. 53-61.
• WHO traditionele geneeskunde strategie 2002-2005. Genève: WHO; 2002.
• Willcox ML, Bodeker G. Traditional herbal medicines for malaria. BMJ 2004; 329: 1156-9 doi: 10.1136/bmj.329.7475.1156 pmid: 15539672.
• Zamiska N. On the trail of ancient cures. Wall Street Journal 15 november 2006: B1, B12.
• Novartis kijkt naar traditionele Chinese geneeskunde. United Press International. Available from: http://www.upi.com/NewsTrack/view.php?StoryID=20061106-022125-5205r .
• Zaslawski C. The ethics of complementary and alternative medicine research: a case study of Traditional Chinese Medicine at the University of Technology, Sydney. Monash Bioeth Rev 2005; 24: 52-60 pmid: 16302320.
• Nyika A. Ethical and regulatory issues surrounding African traditional medicine in the context of HIV/AIDS. Developing World Bioeth 2006. Available from: http://www.blackwell-synergy.com/toc/dewb/0/0 .
• Emanuel EJ, Wendler D, Killen J, Grady C. What makes clinical research in developing countries ethical? De ijkpunten van ethisch onderzoek. J Infect Dis 2004; 189: 930-7 doi: 10.1086/381709 pmid: 14976611.
• Miller FG, Emanuel EJ, Rosenstein DL, Straus SE. Ethical issues concerning research in complementary and alternative medicine. JAMA 2004; 291: 599-604 doi: 10.1001/jama.291.5.599 pmid: 14762039.
• Chong W. China lanceert veiligheidsonderzoek naar traditionele geneeswijzen. Netwerk voor wetenschap en ontwikkeling; 2006. Available from: http://www.scidev.net/en/news/china-launches-traditional-medicine-safety-researc.html .
• Pefile S. Zuid-Afrikaanse wetgeving inzake traditionele geneeskunde. Netwerk voor wetenschap en ontwikkeling; 2005. Available from: http://www.scidev.net/en/policy-briefs/south-african-legislation-on-traditional-medicine.html .
• White J. Public address: Overview of NCI’s TCM-related research presented at Traditional Chinese Medicine and Cancer Research: Fostering Collaboration; Advancing the Science, 10 april 2006. Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM).
• Serbulea M. Old meets new in West Africa’s medicine mix. Netwerk voor wetenschap en ontwikkeling; 2005. Available from: http://www.scidev.net/en/features/old-meets-new-in-west-africas-medicine-mix.html .
• Adelaja A. Nigeria boosts research into traditional medicine. Netwerk voor wetenschap en ontwikkeling; 2006. Available from: http://www.scidev.net/en/news/nigeria-boosts-research-into-traditional-medicine.html .
• Linde K, Jonas WB. Evaluating complementary and alternative medicine: the balance of rigor and relevance. In: Jonas WB, Levin JS, eds. Essentials of complementary and alternative medicine. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999 pp. 57-71.
• Turner RB, Bauer R, Woelkart K, Hulsey TC, Gangemi JD. An evaluation of Echinacea angustifolia in experimental rhinovirus infections. N Engl J Med 2005; 353: 341-8 doi: 10.1056/NEJMoa044441 pmid: 16049208.
• Boli Z, Shuren L, Junping Z, Hongwu W. Manifestatie van symptomen bij patiënten met SARS en analyse van het curatieve effect van behandeling met geïntegreerde Traditionele Chinese Geneeskunde en Westerse geneeskunde. In: SARS: klinisch onderzoek naar behandeling met een combinatie van Traditionele Chinese Geneeskunde en Westerse geneeskunde. Genève: WHO; 2003. pp. 53-61.
• Kaptchuk TJ. Het web dat geen wever heeft: Chinese geneeskunde begrijpen. New York: Contemporary Books; 2000.
• Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA, Valaskatgis P, Thompson J, Pian-Smith MC, et al. Stop hypertensie met het acupunctuur onderzoeksprogramma (SHARP): resultaten van een gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trial. Hypertension 2006; 48: 838-45 doi: 10.1161/01.HYP.0000241090.28070.4c pmid: 17015784.
• Zhao L, Chan K. Building a bridge for integrating Chinese medicine into conventional healthcare: observations drawn from the development of the Chinese Quality of Life Instrument. Am J Chin Med 2005; 33: 897-902 doi: 10.1142/S0192415X05003533 pmid: 16355446.
• Schnyer RN, Conboy LA, Jacobson E, McKnight P, Goddard T, Moscatelli F, et al. Development of a Chinese medicine assessment measure: an interdisciplinary approach using the Delphi method. J Altern Complement Med 2005; 11: 1005-13 doi: 10.1089/acm.2005.11.1005 pmid: 16398591.
• Schaffner KF. Assessments of efficacy in biomedicine: the turn toward methodological pluralism. In: Callahan D, ed. De rol van complementaire en alternatieve geneeskunde: accommoderen van pluralisme. Washington, DC: Georgetown University Press; 2002. p. 7.
• Fabrega H. Medische validiteit in oosterse en westerse tradities. Perspect Biol Med 2002; 45: 395-415 doi: 10.1353/pbm.2002.0044 pmid: 12114833.
• Scheid V. Chinese medicine in contemporary China: plurality and synthesis. Durham: Duke University Press; 2002 p. 26.
• Kaptchuk TJ. The double-blind, randomized placebo-controlled trial: gold standard or golden calf? J Clin Epidemiol 2001; 54: 541-9 doi: 10.1016/S0895-4356(00)00347-4 pmid: 11377113.
• Bensoussan A, Talley NJ, Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1585-9 doi: 10.1001/jama.280.18.1585 pmid: 9820260.
• Ernst E. Adulteration of Chinese herbal medicines with synthetic drugs: a systematic review. J Intern Med 2002; 252: 107-13 doi: 10.1046/j.1365-2796.2002.00999.x pmid: 12190885.
• Ernst E. Heavy metals in traditional Chinese medicines: a systematic review. Clin Pharmacol Ther 2001; 70: 497-504 pmid: 11753265.
• Guidance on designing clinical trials of CAM therapies: determining dose ranges. National Center for Complementary and Alternative Medicine; 2003. Available from: www.nccam.nih.gov/research/policies/guideonct.htm .
• Yuan R, Lin Y. Traditional Chinese medicine: an approach to scientific proof and clinical validation. Pharmacol Ther 2000; 86: 191-8 doi: 10.1016/S0163-7258(00)00039-5 pmid: 10799714.
• Gagnier JJ, Boon H, Rochon P, Moher D, Barnes J, Bombardier voor de CONSORT-groep. Reporting randomized controlled trials of herbal interventions: an elaborated CONSORT statement. Ann Intern Med 2006; 144: 364-7 pmid: 16520478.
• Lam TP. Strengths and weaknesses of traditional Chinese medicine and Western medicine in the eyes of some Hong Kong Chinese. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 762-5 doi: 10.1136/jech.55.10.762 pmid: 11553662.
• Leung AY. Traditional toxicity documentation of Chinese materia medica – an overview. Toxicol Pathol 2006; 34: 319-26 doi: 10.1080/01926230600773958 pmid: 16787890.
• Gastil J, Levine P, editors. Het deliberatieve democratie handboek: strategieën voor effectieve burgerbetrokkenheid in de 21e eeuw. San Francisco, CA: Wiley; 2005.

Affiliations

• Department of Clinical Bioethics, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Verenigde Staten van Amerika.
• Osher Institute, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.