How Should Health Care Rationing Be Defined?
Rantsoenering in de gezondheidszorg kan worden beschouwd als een vorm van kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Zoals we zo dadelijk zullen zien, is de definitie van het begrip rantsoenering zelf controversieel. Ruwweg komt rantsoenering in de gezondheidszorg voor wanneer individuele patiënten noodzakelijke of gewenste gezondheidszorg wordt ontzegd (of zichzelf die moet ontzeggen) omdat een bepaalde ingreep in de gezondheidszorg te veel kost en te weinig oplevert. Zo heeft het Congres in 1984 het DRG-mechanisme ingevoerd om de ziekenhuiskosten voor het Medicare-programma te beheersen. De letters DRG staan voor diagnose-gerelateerde groeperingen. Dit is een diagnosecode die binnen 24 uur na opname in een ziekenhuis aan een Medicare-patiënt moet worden toegekend. Die code bepaalt een vast bedrag dat aan die DRG is gekoppeld en dat Medicare aan het ziekenhuis zal betalen voor de verzorging van die patiënt. Als het ziekenhuis aan de zorgbehoeften van de patiënt kan voldoen voor minder dan dat bedrag, maakt het ziekenhuis winst. Zo niet, dan lijdt het ziekenhuis verlies.
In het begin van de jaren tachtig werden patiënten met een eerste ongecompliceerde hartaanval routinematig 10 dagen in het ziekenhuis gehouden. Medisch onderzoek wees uit dat er na dag 4 weinig gezondheidswinst voor deze patiënten te behalen viel. Bijgevolg betaalde het DRG voor dergelijke patiënten slechts voor 4 ziekenhuisdagen. Dat bespaart Medicare de kosten van 6 ziekenhuisdagen voor dergelijke patiënten. Meer dan 1,5 miljoen Amerikanen krijgen per jaar een hartaanval. Het opgeven van die extra ziekenhuisdagen heeft voor de overgrote meerderheid van die mensen geen praktische gevolgen. Een klein aantal van hen zal echter tijdens een van die 6 dagen een tweede hartaanval krijgen in hun huis op aanzienlijke afstand van een ziekenhuis en overlijden. Als de meeste van deze mensen gered hadden kunnen worden als zij in het ziekenhuis waren geweest, dan is dit een geval van rantsoenering van de gezondheidszorg zoals hierboven gedefinieerd. Dat wil zeggen dat het relatief kleine aantal extra levensjaren dat had kunnen worden gered, is opgegeven om grote sommen geld voor Medicare te besparen.
Wat moet worden benadrukt is dat het verlies van deze levens en levensjaren voorspelbaar was. Het kwam voor niemand als een verrassing. Maar de escalerende Medicare kosten moesten worden beheerst. Toch zullen weinig politici of overheidsbureaucraten toegeven dat dit een voorbeeld was van rantsoenering in de gezondheidszorg. De huidige politieke retoriek zou die overtollige ziekenhuisdagen als verkwistend en inefficiënt bestempelen. Particuliere verzekeringsmaatschappijen zullen soortgelijke bewoordingen gebruiken om zorgbeperkingen te beschrijven die in verzekeringscontracten zijn opgenomen op aandringen van werkgevers die de kosten van de gezondheidszorg voor hun personeel willen beperken. In recente medische literatuur wordt beweerd dat minstens 20% van de kosten voor gezondheidszorg in de Verenigde Staten (520 miljard dollar) verspilling en inefficiëntie vertegenwoordigen (Berwick en Hackbarth, 2012). De bedoelde (maar onuitgesproken) implicatie van die bewering is dat niemand verstoken blijft van gezondheidszorg waar hij terecht aanspraak op kan maken. Als gezondheidszorg op de meest efficiënte manier wordt geleverd, dan wordt aan de zorgbehoeften voldaan en wordt niemand slechter af als gevolg van deze inspanningen om de efficiëntie te verbeteren. Daarentegen, zo luidt het argument, moeten rantsoeneringsbeslissingen er noodzakelijkerwijs toe leiden dat sommige individuen gezondheidszorg wordt ontzegd die zij nodig hebben om geld te besparen voor iemand anders. De beoogde conclusie van het argument is dat er vandaag geen behoefte is aan rantsoenering van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten omdat honderden miljarden dollars kunnen worden bespaard op manieren die geen rantsoenering vereisen.
Een punt dat hier moet worden opgemerkt is dat voorstanders van de bovenstaande conclusie niet pleiten voor de afschaffing van het DRG-mechanisme in de Medicare en Medicaid programma’s. Niemand betwijfelt dat het DRG-mechanisme de kosten van de gezondheidszorg voor de federale overheid verlaagt, waardoor die bespaarde middelen kunnen worden gebruikt om meer goeds in de gezondheidszorg te doen voor andere patiënten. In dat opzicht is er een aanzienlijke efficiëntieverbetering bereikt. Maar tegelijkertijd zijn er bewust enkele levens en levensjaren opgeofferd. Dit moet worden erkend als een geval van rantsoenering van de gezondheidszorg.
Het gebruik van de term rantsoenering heeft over het algemeen pejoratieve connotaties. Dit komt omdat de kernbetekenis van de term in de hedendaagse gezondheidszorg inhoudt dat iemand de zorg wordt ontzegd die hij nodig heeft. Bovendien, als er een ontzegging van zorg is, is er ook een “ontzegger” van die zorg. Met andere woorden, iemand met sociale autoriteit legt die ontkenning op aan een kwetsbare patiënt die daar niets over te zeggen heeft. Politiek en psychologisch heeft dit het gevoel van dwang. Dit voelt als een aanval op de vrijheid van dat individu. Een individu voelt zich machteloos om zich te verzetten omdat hij geconfronteerd wordt met een massieve overheidsbureaucratie of een even massieve verzekeringsmaatschappij. Tenslotte komen alle voordelen van deze rantsoeneringsbeslissing ten goede aan een gezichtsloze overheid of even gezichtsloze aandeelhouders, terwijl de schade toekomt aan de individuen die het slachtoffer zijn van een rantsoeneringsbeslissing. Dit is weliswaar een grimmig beeld van rantsoenering in de gezondheidszorg, maar het geeft wel de redenen weer waarom degenen die verantwoordelijk zijn voor de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg zullen ontkennen dat zij aan rantsoenering doen.
Ubel (2000: hfdst. 2) heeft de aandacht gevestigd op de aanzienlijke controverse rond het “correct” definiëren van wat moet worden beschouwd als rantsoenering in de gezondheidszorg. Sommigen zullen aanvoeren dat een echt geval van rantsoenering noodzakelijkerwijze een expliciete ontzegging van zorg moet inhouden, in tegenstelling tot een louter impliciete ontzegging van zorg (Luft, 1982). Als twee patiënten ongeveer evenveel behoefte hebben aan het laatste bed op de IC en als patiënt “A” dat bed krijgt en patiënt “B” het wordt geweigerd, dan is er sprake van expliciete rantsoenering. Daarentegen zijn patiënten met een hartaanval die na dag vier op grond van het DRG-mechanisme uit het ziekenhuis worden ontslagen, niet het slachtoffer van een expliciete rantsoenering. De rantsoenering kan impliciet zijn door de aard van het DRG-mechanisme, maar geen arts of ziekenhuisadministrateur ontzegt die patiënt expliciet die zes extra dagen. Integendeel, het meest waarschijnlijke scenario is dat de arts de patiënt vertelt dat hij er goed uitziet en klaar is om zijn herstel thuis af te maken.
In de jaren negentig waren beheerde zorgplannen het voorwerp van grote afkeuring omdat ze werden gezien als patiënten allerlei noodzakelijke zorg ontzeggen om hun winstmarges te beschermen. Dat wil zeggen, ze werden gezien als bezig met wijdverspreide rantsoenering. Als rantsoenering echter expliciet moet worden gemaakt, dan kunnen “managed care”-plannen antwoorden dat een dergelijke beschuldiging ongegrond is. Zij zullen aanvoeren dat zij slechts tussenpersonen zijn in de financiering van de gezondheidszorg. Zij voldoen simpelweg aan de eisen van werkgevers om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Als werkgevers niet willen betalen voor peperdure medicijnen tegen kanker die slechts een paar maanden langer leven opleveren, dan wordt dat in het contract van de ziektekostenverzekering opgenomen. Als werknemers bezwaar hebben tegen dergelijke beperkingen, dan is dat iets wat zij in arbeidsonderhandelingen met hun werkgevers moeten aankaarten. Als werknemers niet bereid zijn om mogelijke loonstijgingen op te geven voor uitgebreidere gezondheidsvoordelen, dan hebben ze die keuze voor zichzelf gemaakt. Het plan voor beheerde zorg dwingt eenvoudigweg de voorwaarden van het contract voor iedereen af. Het zorgplan zal een werknemer niet absoluut die medicijnen tegen kanker ontzeggen. Als die werknemer bereid is de kosten van dat medicijn uit eigen middelen te betalen, dan kan hij het krijgen. Het enige wat het zorgverzekeringsplan zegt is dat het niet voor dat medicijn zal betalen omdat dat niet in het contract was opgenomen.
Sommige analisten in de gezondheidszorg zullen beweren dat het primaire mechanisme van rantsoenering in de gezondheidszorg in de Verenigde Staten het vermogen om te betalen is (Fuchs, 1998). Libertariërs en conservatieve gezondheidseconomen zullen ontkennen dat beperkingen van de toegang tot zorg die verband houden met iemands vermogen om te betalen, terecht worden aangemerkt als gevallen van rantsoenering. De reden hiervoor is dat er in dit geval geen sprake is van een “ontkenning” van zorg. Zo kan een verzekeraar zeggen dat hij elk door de Food and Drug Administration goedgekeurd geneesmiddel dekt, maar dat er een eigen bijdrage van 30% geldt. Als een patiënt met een vergevorderde vorm van kanker een geneesmiddel tegen kanker nodig heeft dat $100.000 kost, moet hij het eigen risico van $30.000 kunnen betalen. Anders wordt het geneesmiddel niet aan hen verstrekt. Indien zij geen geld willen of kunnen lenen van vrienden of van de bank, dan zullen zij het geneesmiddel niet krijgen. Maar dit zal geen geval van rantsoenering zijn volgens deze libertariërs. Als er hier al sprake is van een ‘ontkenner’, dan is het het individu dat zichzelf deze zorginterventie heeft ontzegd.
Ubel (2000: 24-27) vestigt de aandacht op een ander controversieel onderscheid in het debat over de definitie van rantsoenering in de gezondheidszorg. Sommige schrijvers (Hadorn en Brook, 1991) beweren dat rantsoenering alleen correct wordt toegepast wanneer medisch noodzakelijke diensten aan iemand worden geweigerd, in tegenstelling tot medisch nuttige diensten. Het begrip medische noodzaak heeft echter een grote ambiguïteit die het praktische nut ervan in deze context ondermijnt. Iemand met een ontstoken blindedarm die bijna barst, moet een blindedarmoperatie ondergaan om niet te sterven. Iedereen zal het erover eens zijn dat dit een duidelijk geval van medische noodzaak is. Iemand met schimmelnagels heeft een antischimmelmiddel nodig om van de schimmel af te komen, die (zelden) een bedreiging voor de gezondheid kan vormen, in plaats van er alleen maar lelijk uit te zien. Iemand van 50 jaar met een totaal cholesterolgehalte van 360 heeft een cholesterolverlagend middel nodig, als hij de kans van 10% dat hij anders in de komende 10 jaar een hartaanval of beroerte krijgt, aanzienlijk wil verkleinen. Een ander 50-jarig individu met een totaal cholesterolgehalte van 200 heeft een cholesterolverlagend geneesmiddel nodig, als hij de 2% kans dat hij in de komende 10 jaar een hartaanval of beroerte krijgt, wil verminderen. Is het überhaupt duidelijk welke van deze voorbeelden “echte” medische noodzaak inhouden en welke “slechts” over medisch voordeel gaan?