Inleiding
Hamaatfracturen zijn zeldzaam en worden te weinig gerapporteerd. Deze letsels worden meestal verkeerd gediagnosticeerd of verward met eenvoudige verstuikingen van de pols. Een te late diagnose is niet ongewoon.
Hamate is een driehoekig bot dat deel uitmaakt van de distale carpale rij en articuleert met het capitatum (radiaal), triquetrum (proximaal) en vijfde en vierde middenhandsbeentje (distaal).
Gezien de unieke anatomie, worden hamaatfracturen gewoonlijk onderverdeeld in twee grote groepen: haakfracturen en lichaamsfracturen.
Anatomie
Het hamaatbeen is één van de acht handwortelbeentjes, het is een driehoekig bot, samengesteld uit een lichaam en een haak (hamulus), gelegen aan de ulnaire zijde van de distale handwortelrij.
Het hamaat is een driehoekig bot dat deel uitmaakt van de distale carpale rij, articulerend met het capitatum (radiaal), triquetrum (proximaal) en vijfde en vierde middenhandsbeentje (distaal).
Het Guyonkanaal (een fibreus-osseuze structuur die een groef vormt tussen de pisiforme en de haak van het hamaat) draagt de arteria ulnaris en de zenuw, om deze reden moeten haakfracturen een hoge waarschijnlijkheid van arteria ulnaris en zenuwschade suggereren.
Etiologie
- De breuk van de haak van het hamaat komt dikwijls voor bij sporten waarbij een stevige greep is vereist, zoals tennis, honkbal en golf.
- Breuken van het hamaatlichaam zijn gerelateerd aan trauma met een hogere energie zoals een vuistslag en kunnen gepaard gaan met gelijktijdige carpale fracturen en carpometacarpale dislocaties. Lichaamsfracturen komen minder vaak voor.
Epidemiologie
Harpspaakfracturen zijn niet-frequente letsels, goed voor 2 tot 4% van de carpale fracturen.
- Distale carpale rij fracturen komen minder vaak voor dan eerste rij fracturen.
- Hamaatfracturen (haak en lichaam) komen meestal voor bij jonge, actieve patiënten. Ze zijn ongebruikelijk bij kinderen.
Mechanisme van het letsel / pathologisch proces
- De letsels van de haak van het hamaat zijn voornamelijk te wijten aan herhaalde impact, meestal een sportactiviteit (racket, club, knuppel) die een directe kracht uitoefent tegen het hamaat.
- De haak van het hamaat is altijd in gevaar door zijn eigenaardige anatomie, die vanuit het lichaam uitsteekt in het ulnaire aspect van de handpalm.
- Avulsiefracturen van de haak kunnen ook voorkomen, omdat de haak van het hamaat dient als aanhechtingspunt voor drie pezen (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi en flexor carpi ulnaris).
- Fractuur van het lichaam van het hamaat is een gevolg van een directe klap over de hypothenar eminentie of een aanzienlijk sterke dorsopalmaire compressie.
- Een lichaamsfractuur kan ook gepaard gaan met een hoogenergetisch trauma dat leidt tot polsfractuur-dislocaties.
- Lichaamsfracturen kunnen leiden tot axiale carpale instabiliteit.
Clinische presentatie
Hoewel de klinische bevindingen vaag en aspecifiek kunnen zijn, zijn er enkele testen die nuttig zijn als een haak van hamate fractuur wordt vermoed.
- De verdenking moet hoog zijn bij jonge atleten met chronische pijn langs het ulnaire aspect van de pols.
- Chronische pijn in de pols komt vaak voor bij een haak van het hamaat fractuur, met tederheid en uitgrijpende pijn over het hypothenar gebied.
- Paresthesieën langs de ringvinger en de pink komen relatief vaak voor bij chronische ziekte.
Verlate medische consultatie is niet ongewoon.
- Verzwakte grijpkracht is typisch. Greep manoeuvres provoceren pijn langs de ulnaire zijde van de pols. Vierde en vijfde metacarpale pijn is gerelateerd aan hamaat letsels; zelfs metacarpale misvorming kan een indirect teken zijn van het lichaam van de hamaat fractuur.
- Trektest: in de haak van de hamaat fracturen, kan actieve flexie van distale interfalangeale gewrichten van de ring en de pink pijn veroorzaken. Dit fenomeen is het resultaat van buigpezen die krachten uitoefenen op de plaats van de breuk.
Als het lichaam hamate fracturen zijn gerelateerd aan hogere energie trauma en bijbehorende verwondingen, heeft de diagnose de neiging om acuut te zijn. Zwelling en gevoeligheid over de dorsale ulnaire pols zijn vaak aanwezig bij hamate lichaam fracturen.
Verplaatste hamate fragmenten en hematoom, evenals nonunion van de haak van het hamate, kunnen leiden tot neuropathie van de diepe tak van de nervus ulnaris, laesie van de nervus medianus, of zelfs ruptuur van diepe flexor pezen IV en V.
De fractuurfragmenten kunnen de zenuwen direct of door zwelling en ontsteking indirect beschadigen.
Diagnostische procedures
Een schuine röntgenopname of een carpaaltunnelopname moet worden overwogen als onderdeel van het eerste diagnostische onderzoek. Het kan helpen bij de diagnose en verdere belangrijke informatie geven om de juiste behandeling te helpen.
Standaard röntgenfoto’s hebben een hoog percentage vals-negatieven, met een gevoeligheid van 70%.
Specifieke beelden omvatten carpaal tunnel projectie en semisupine schuine radiaal deviante projectie.
- Een CT-scan is vaak noodzakelijk om tot een juiste diagnose te komen (100% sensitiviteit).
- MRI scan is alleen nodig bij chronische ziekte (avasculaire necrose)
De haak van het hamaat trektest (zie boven) is een klinische test voor het diagnosticeren van een haak van het hamaat fractuur.
Uitkomstmaten
DASH Outcome Measure
Management / Interventies
Haakfracturen
- Acuut, niet-geplaatst: Immobilisatie, ulnar-gootverband gedurende zes weken. Er is nog steeds discussie of patiënten baat kunnen hebben bij een initiële chirurgische behandeling bij dit type fracturen. Sporters hebben meestal baat bij vroegtijdige chirurgische behandeling en kunnen na drie maanden hun sportactiviteiten hervatten.
- Acuut, verplaatst: Excisie van een benig fragment is de gouden standaard procedure. Open reductie en interne fixatie (schroeven of Kirschner draden) is een andere bewezen behandeling. Beide alternatieven laten vergelijkbare klinische resultaten zien.
- Chronische pijn, nonunion: Deze verschijnselen vereisen fractuurpinning met bottransplantatie.
Lichaamsfracturen
Physiotherapie Management
Physiotherapie is belangrijk.
Bij conservatieve behandeling moet de therapie direct na het verwijderen van het gips beginnen.
- Na immobilisatie van de hand en pols is er meestal verlies van supinatie en pronatie kracht en bereik, evenals het verlies van intrinsieke spierkracht en controle.
- Specifieke fysiotherapie-oefeningen zijn nodig om dit aan te pakken, en het hele bovenste lidmaat kan ook hertraining nodig hebben om ervoor te zorgen dat een goede proximale stabiliteit terugkeert in het bovenste lidmaat complex, met name bij het terugkeren naar sportactiviteiten
Voor ORIF moet de therapie beginnen na een immobilisatieprotocol van 3 weken. Na de operatie zal de fysiotherapeut de revalidatie begeleiden en aan de andere leden van het team verslag uitbrengen over de vooruitgang of stagnatie/regressie van het revalidatieproces.
Bij haak-excisie kan de therapie vroeg beginnen.
Revalidatieprotocol dient 4 tot 6 weken te duren.
- Afhankelijk van het letsel worden passieve en actieve oefeningen uitgelegd en geoefend. Naarmate de functie en het bewegingsbereik verbeteren kunnen coördinatieoefeningen, oefeningen tegen weerstand en oefeningen om kracht te herstellen in het oefenprogramma worden opgenomen.
- Gedurende de eerste dagen na het letsel kan oedeem in de hand zichtbaar zijn, met als gevolg een verminderde functie van de hand. Positionering van de hand boven de elleboog kan helpen bij het verminderen van de zwelling.
- Tijdens de revalidatie gebruikt de fysiotherapeut passieve mobilisaties om de ROM en de rol- en glijbeweging van het betrokken gewricht te normaliseren. Deze mobilisaties kunnen tractie, translatie en hoekmobilisaties omvatten.
Tijdens de revalidatie na gipsimmobilisatie van de pols, zal er enige stijfheid van het kapsel in de pols zijn.
- Tractie en translaties worden uitgevoerd.
- De patiënt wordt ook aangemoedigd de aangedane gewrichten zoveel mogelijk te mobiliseren om de functie te verbeteren en zo snel mogelijk weer actief te worden.
- De patiënt wordt aangemoedigd de aangrenzende gewrichten actief te mobiliseren om verstijving te voorkomen.
- In de hand zijn de pols- en vingerflexoren spieren die een verhoogde tonus vertonen en de neiging hebben te verkorten. De buigspieren van de hand moeten worden gestrekt en (als pijn en zwelling het toelaten) excentrische training worden toegevoegd.
- Progressieve weerstandsoefeningen worden toegevoegd als de breuk voldoende is geconsolideerd. De oefeningen bestaan uit concentrische en excentrische spieractiviteit, gesloten en open keten oefeningen. Weerstandsoefeningen zijn noodzakelijk om een goede functionaliteit van de hand te herwinnen.
- Echografie met lage intensiteit is nuttig gemeld bij het bevorderen van de genezing van fracturen, het versnelt het normale herstelproces van de fractuur.
Echografiebehandeling kan nuttig zijn voor nonunion veroorzaakt door herhaalde stress, de echografie is een behandeling voor nonunion van de haak van het hamaat en is een optie in verschillende behandelingsmethoden.
Differentiële Diagnose
Differentiële diagnose omvat:
- Flexor/extensor carpi ulnaris peesletsel
- Metacarpale/ handwortelbotfractuur of -contusie
- Driehoekige fibrocartilagineuze complexscheur
- Trombose van de arteria ulnaris
- Zenuwneuropathie ulnare
- Carpaal tunnel syndroom
Key Evidence
De beslissing tussen gipsen en chirurgie is gebaseerd op de eisen die de levensstijl van de patiënt stelt. De atleet die geen risico wil lopen op genezing van een nonunion na gipsen kan kiezen voor chirurgie om de tijd weg van sport te minimaliseren. Evenzo kan een patiënt met een baan die herhaaldelijk grijpen, vastgrijpen of tillen vereist, kiezen voor excisie om het risico van een langere periode weg van het werk te verminderen.
Complicaties
- Non-union
- Posttraumatische artritis
- Avasculaire necrose in proximale pool (lichaamsfracturen)
- Zenuwcompressie ulnare (Guyon’s kanaal)
- Carpaal tunnel syndroom
- Flexor digitorum profundus peesruptuur
- Trombose van de arteria ulnaris (hypothenar hamersyndroom)
- Compressie van de arteria ulnaris
- Residu-instabiliteit van vierde en/of vijfde middenhandsbeentje