Gewichtsbeheersing

Definities

Gewichtsbeheersing verwijst naar een reeks praktijken en gedragingen die nodig zijn om iemands gewicht op een gezond niveau te houden. Het heeft de voorkeur boven de term “diëten”, omdat het om meer gaat dan het reguleren van de voedselinname of het behandelen van mensen met overgewicht. Mensen met een eetstoornis die geen obesitas of overgewicht hebben, moeten toch aan gewichtsbeheersing doen. Sommige beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gebruiken de term “voedingsstoornissen” om alle stoornissen te dekken die verband houden met gewicht.

De term “gewichtsbeheersing” weerspiegelt ook een verandering in het denken over de behandeling van obesitas en overgewicht gedurende de afgelopen 20 jaar. Vóór 1980 was de behandeling van mensen met overgewicht gericht op gewichtsverlies, met het doel de patiënt te helpen een “ideaal gewicht” te bereiken, zoals gedefinieerd door de standaard lengte-gewicht grafieken van de levensverzekering. De laatste jaren hebben onderzoekers echter ontdekt dat de meeste negatieve gevolgen van zwaarlijvigheid voor de gezondheid kunnen worden verbeterd of beheerst door een relatief bescheiden gewichtsverlies, misschien niet meer dan 10% van het lichaamsgewicht van de patiënt. Het is niet nodig dat de persoon het “ideale” gewicht bereikt om voordeel te halen uit gewichtsbeheersing. Sommige voedingsdeskundigen noemen dit behandelingsdoel de “10%-oplossing”. Ten tweede heeft het feit dat de meeste zwaarlijvige mensen die grote hoeveelheden gewicht verliezen door een caloriearm dieet, dit binnen vijf jaar weer terugkrijgen, ertoe geleid dat voedingsdeskundigen de nadruk leggen op gewichtsbeheersing in plaats van gewichtsverlies als een geschikt resultaat van de behandeling.

Overgewicht en zwaarlijvig

Overgewicht en zwaarlijvig zijn niet hetzelfde. Mensen met overgewicht wegen meer dan ze zouden moeten wegen in vergelijking met de vastgestelde normen voor hun lengte. Het overgewicht kan afkomstig zijn van spierweefsel, lichaamswater of botten, maar ook van vet. Iemand die zwaarlijvig is, heeft te veel vet in verhouding tot andere soorten lichaamsweefsel; het is dus mogelijk om overgewicht te hebben zonder zwaarlijvig te zijn.

Er zijn verschillende manieren om te bepalen of iemand zwaarlijvig is. Sommige metingen zijn gebaseerd op de verhouding
tussen de lengte en het gewicht van de persoon. De oudere metingen van deze correlatie zijn de zogenaamde lengte-gewichttabellen die een lijst geven van wenselijke gewichten voor een gegeven lengte. Een nauwkeuriger meting van zwaarlijvigheid is de body mass index, of BMI. De BMI is een indirecte meting van de hoeveelheid lichaamsvet. De BMI wordt berekend door het gewicht van een persoon in ponden te vermenigvuldigen met 703,1 en dat getal te delen door de lengte van de persoon in inches in het kwadraat. Een BMI tussen 19 en 24 wordt als normaal beschouwd; 25-29 is overgewicht; 30-34 is matig zwaarlijvig; 35-39 is ernstig zwaarlijvig; en 40 of hoger wordt gedefinieerd als morbide zwaarlijvig. Directere methoden om lichaamsvet te meten zijn het meten van de dikte van de huidplooi aan de achterkant van de bovenarm en bio-elektrische impedantieanalyse (BIA). Bij bio-elektrische impedantieanalyse wordt de totale hoeveelheid water in het lichaam gemeten met een speciaal instrument dat de verschillende mate van weerstand tegen elektrische stroom in verschillende soorten lichaamsweefsel berekent. Vetweefsel heeft een hogere weerstand tegen de stroom dan lichaamsweefsels die grotere hoeveelheden water bevatten. Een hoger percentage lichaamswater wijst op een grotere hoeveelheid mager weefsel.

Eetstoornissen

Eetstoornissen zijn een groep psychiatrische stoornissen die worden gekenmerkt door ongezonde eet- of gewichtsbeheersingspraktijken. Anorexia nervosa is een eetstoornis waarbij personen hun voedselinname ernstig beperken, weigeren een normaal lichaamsgewicht te handhaven en een intense angst uiten om zwaarlijvig te worden. Boulimia nervosa is een stoornis die wordt gekenmerkt door eetbuien gevolgd door pogingen om gewichtstoename door het eten te vermijden door laxeermiddelen te gebruiken, tot braken te dwingen of te veel te bewegen. Een derde type, de eetbuistoornis, komt voor bij sommige zwaarlijvige mensen, maar ook bij mensen met een normaal gewicht. Bij een eetbuienstoornis heeft de persoon een eetbui, maar probeert niet om zich van het voedsel te ontdoen nadat hij het heeft gegeten. Hoewel de meeste patiënten met de diagnose anorexia of boulimia vrouwen zijn, is 40% van de patiënten met een eetbuistoornis man.

Doel

Het doel van gewichtsbeheersing is elke patiënt te helpen een zo goed mogelijk gewicht te bereiken en te behouden in de context van de algehele gezondheid, het beroep en de leefsituatie. Een tweede doel is de preventie en behandeling van ziekten en aandoeningen die verband houden met zwaarlijvigheid of met eetstoornissen. Deze stoornissen omvatten depressie en andere psychiatrische stoornissen, naast de lichamelijke problemen die gepaard gaan met voedingsstoornissen.

Demografie en statistieken

Obesitas is in het afgelopen decennium een belangrijk volksgezondheidsprobleem geworden in de Verenigde Staten. Sinds 2003 is zwaarlijvigheid na roken de belangrijkste oorzaak van vermijdbare sterfgevallen. Naar schatting sterven in de Verenigde Staten elk jaar 300.000 mensen aan gewichtgerelateerde oorzaken. Het percentage volwassenen met overgewicht in de algemene bevolking is sinds de jaren zestig blijven stijgen. Ongeveer 34% van de Amerikaanse volwassenen, of 58 miljoen mensen, heeft overgewicht, vergeleken met 25% in 1980. Bovendien is het percentage zwaarlijvigen bij kinderen sinds 1980 met 42% toegenomen.

De prevalentie van zwaarlijvigheid in de Verenigde Staten varieert enigszins naar geslacht, leeftijd, ras en sociaaleconomische status. Onder volwassenen wordt 35% van de vrouwen als zwaarlijvig beschouwd, tegen 31% van de mannen. Het percentage zwaarlijvigen neemt toe naarmate mensen ouder worden; mensen van 55 jaar of ouder hebben meer dan twee keer zoveel kans om zwaarlijvig te zijn als mensen van in de twintig. Afro-Amerikaanse mannen hebben hetzelfde percentage zwaarlijvigheid als Kaukasische mannen; Afro-Amerikaanse vrouwen hebben echter bijna twee keer zoveel kans als Kaukasische vrouwen om zwaarlijvig te zijn tegen de tijd dat ze de middelbare leeftijd bereiken. Dezelfde verhouding geldt voor de sociaal-economische status; mensen in het laagste derde deel van de inkomens- en onderwijsverdeling hebben twee keer zoveel kans om zwaarlijvig te zijn als mensen met meer opleiding en een hoger inkomen.

Uit economisch oogpunt kost obesitas de Verenigde Staten elk jaar meer dan 100 miljard dollar. Dit bedrag omvat de directe kosten van ziekenhuiszorg en medische diensten, die jaarlijks 45,8 miljard dollar bedragen, of 6,8% van alle kosten van de gezondheidszorg. Nog eens $ 18,9 miljard vertegenwoordigen de indirecte kosten van obesitas, zoals handicaps die verband houden met overgewicht of werkdagen die verloren gaan door aan obesitas gerelateerde ziekten.

Obesitas wordt verantwoordelijk geacht voor:

• 88-97% van de gevallen van diabetes type 2
• 57-70% van de gevallen van coronaire hartziekten
• 70% van galsteenaanvallen
• 35% van de gevallen van hypertensie
• 11% van borstkankers
• 10% van darmkankers

Daarnaast, versterkt zwaarlijvigheid de pijn van osteoartritis en jicht; verhoogt het risico op complicaties bij zwangerschap en bevalling; draagt bij tot depressie en andere psychische stoornissen; en maakt iemand tot een slechte kandidaat voor chirurgie. Veel chirurgen weigeren patiënten te opereren die meer dan 136 kg wegen.

Hoewel minder mensen aan eetstoornissen lijden dan aan obesitas, meldt het National Institutes of Mental Health (NIMH) dat 10 miljoen volwassenen in de Verenigde Staten voldoen aan de diagnostische criteria voor anorexia of boulimia. Hoewel eetstoornissen stereotiep alleen voorkomen bij vrouwen van adolescente of universiteitsleeftijd, zijn vanaf 2003 ten minste 10% van de mensen met eetstoornissen mannen – en de verhouding tussen mannen en vrouwen neemt toe. Bovendien stijgt ook het aantal vrouwen boven de 45 jaar bij wie eetstoornissen worden vastgesteld; veel artsen schrijven deze opzienbarende nieuwe trend toe aan de angst voor veroudering, maar ook aan de angst voor zwaarlijvigheid.

De gevolgen van eetstoornissen voor de gezondheid op de lange termijn zijn onder meer tandvleesontsteking en verlies van tanden en kiezen, een onregelmatig hartritme, verstoringen in de chemische balans van het bloed, en schade aan het spijsverteringskanaal. Ten minste 50.000 mensen sterven elk jaar in de Verenigde Staten als het directe gevolg van een eetstoornis; anorexia is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen tussen de 17 en 25 jaar.

Beschrijving

Om de doelen en de structuur van voedingsgerichte gewichtsbeheersingsprogramma’s te begrijpen, is het nuttig om eerst te kijken naar de oorzaken van overgewicht, obesitas en eetstoornissen.

Oorzaken van voedingsgerelateerde stoornissen

genetisch/biologisch. Studies van bij de geboorte gescheiden tweelingen en onderzoek met genetisch veranderde muizen hebben aangetoond dat obesitas een genetische component heeft. Sommige onderzoekers denken dat er ook genetische factoren betrokken zijn bij eetstoornissen.

levensstijl-gerelateerd. De gemakkelijke beschikbaarheid van relatief goedkope, maar calorierijke snacks en “junk food” wordt geacht bij te dragen tot de hoge percentages zwaarlijvigen in de ontwikkelde landen. Bovendien moedigt het hoge tempo van het moderne leven mensen aan om snel klaargemaakte, verwerkte voedingsmiddelen te kiezen die veel calorieën bevatten, in plaats van maaltijden te bereiden die gezonder zijn maar meer tijd kosten om te bereiden. Ten slotte zorgen veranderingen in technologie en vervoerspatronen ervoor dat mensen tegenwoordig niet meer zo veel wandelen of zware lichamelijke arbeid verrichten als vroegere generaties deden. Deze sedentaire, of inactieve levensstijl maakt het voor mensen gemakkelijker om aan te komen.

sociocultureel. In de afgelopen jaren hebben veel onderzoekers de rol van reclame en de massamedia bij het aanmoedigen van ongezonde voedingspatronen onderzocht. Enerzijds wordt in reclame voor zaken als fast food, frisdranken en ijs vaak de boodschap overgebracht dat voedsel kan worden gebruikt om stress te verlichten, jezelf te belonen of te troosten, of een bevredigende menselijke relatie te vervangen. Aan de andere kant schetsen de media ook onrealistische beelden van menselijke lichamelijke perfectie. Hun nadruk op slankheid als essentieel voor schoonheid, vooral bij vrouwen, wordt vaak genoemd als een belangrijke factor in de toename van eetstoornissen in de afgelopen drie decennia.

Een andere sociaal-culturele factor die bijdraagt aan zwaarlijvigheid onder sommige Latijns-Amerikaanse en Aziatische groepen is de overtuiging dat kinderen niet gezond zijn tenzij ze er mollig uitzien. Overvoeding in de zuigelingen- en vroege kinderjaren maakt gewichtsbeheersing in de adolescentie en het volwassen leven helaas veel moeilijker.

medicijnen. Uit recent onderzoek is gebleken dat een aantal voorgeschreven medicijnen kunnen bijdragen aan gewichtstoename. Tot deze geneesmiddelen behoren steroïdhormonen, antidepressiva, benzodiazepinen, lithium en antipsychotica.

Aspecten van gewichtsbeheersing

Sinds het eind van de jaren tachtig zijn voedingsdeskundigen en gezondheidswerkers gaan inzien dat succesvolle gewichtsbeheersingsprogramma’s drie kenmerken hebben, namelijk:

• Zij presenteren gewichtsbeheersing als een levenslange verbintenis tot gezonde eet- en beweegpatronen, in plaats van de nadruk te leggen op strenge diëten afgewisseld met achteloosheid over eetgewoonten.
• Zij zijn afgestemd op ieders leeftijd, algemene gezondheid, leefsituatie en andere individuele kenmerken.
• Zij erkennen dat het emotionele, psychologische en spirituele facet van het menselijk leven even belangrijk zijn voor het handhaven van een gezonde levensstijl als de medische en voedingskundige facetten.

Nutrition

Het voedingsaspect van gewichtsbeheersingsprogramma’s omvat voorlichting over gezond eten, alsmede het aanpassen van de voedselinname van de persoon.

voedingsregulering. De meeste gewichtsbeheersingsprogramma’s zijn gebaseerd op een dieet met voldoende vitaminen en mineralen; 50-63 gram eiwit per dag; voldoende koolhydraten (100 g) en voedingsvezels (20-30 g); en niet meer dan 30% van de calorieën per dag uit vet. Goede gewichtsbeheersingsdiëten zijn bedoeld om mensen te leren verstandige voedselkeuzes te maken en geleidelijk gewichtsverlies aan te moedigen. Sommige diëten zijn gebaseerd op vaste menu’s, terwijl andere gebaseerd zijn op voedseluitwisselingen. Bij een voedselruildieet kan een persoon bij het volgen van een menu kiezen uit verschillende items binnen een bepaalde voedselgroep. Bijvoorbeeld, als het menu van een persoon twee items uit de groentegroep tijdens de lunch toestaat, kan hij een rauwe en een gekookte groente nemen, of een portie groentesap samen met een andere groente. Meer gedetailleerde informatie over deze en andere gewichtsbeheersingsdiëten is beschikbaar in een boekje van het Weight Information Network van de National Institutes of Health, genaamd Weight Loss for Life, vermeld onder “Resources” hieronder.

voedingsvoorlichting. Voedingsvoorlichting is belangrijk voor een succesvolle gewichtsbeheersing omdat veel mensen, vooral die met eetstoornissen, niet begrijpen hoe het lichaam voedsel gebruikt. Ze kunnen ook proberen om hun gewicht te beheren op ongezonde manieren. Uit een recent onderzoek onder adolescenten bleek dat 32% van de vrouwen en 17% van de mannen potentieel gevaarlijke gewichtsbeheersingsmethoden gebruikten, zoals roken, vasten, zonder recept verkrijgbare dieetpillen of laxeermiddelen.

Gewone lichaamsbeweging

Reguliere lichaamsbeweging is een belangrijk onderdeel van gewichtsbeheersing omdat het het aantal door het lichaam gebruikte calorieën verhoogt en omdat het lichaam helpt vet te vervangen door mager spierweefsel. Lichaamsbeweging dient ook om emotionele stressniveaus te verlagen en een algemeen gevoel van welzijn te bevorderen. Mensen moeten echter een arts raadplegen voordat ze met een trainingsprogramma beginnen, om er zeker van te zijn dat de activiteit die hen interesseert veilig is in verhouding tot eventuele andere gezondheidsproblemen die ze hebben. Mensen met osteoartritis moeten bijvoorbeeld sporten met veel impact op de knie- en enkelgewrichten vermijden. Goede keuzes voor de meeste mensen zijn zwemmen, wandelen, fietsen en rekoefeningen.

Psychologisch/psychiatrisch

Zowel obesitas als eetstoornissen worden in verband gebracht met een verscheidenheid aan psychiatrische stoornissen, meestal depressies en middelenmisbruik. Bijna alle zwaarlijvige mensen voelen zich hard beoordeeld en bekritiseerd door anderen, en angst voor zwaarlijvigheid is een belangrijke factor in de ontwikkeling van zowel anorexia als boulimia. Veel mensen vinden medicijnen en/of psychotherapie een nuttig onderdeel van een gewichtsbeheersingsprogramma.

medicijnen. De laatste jaren zijn artsen terughoudend met het voorschrijven van eetlustremmers, medicijnen die worden gegeven om het verlangen naar voedsel te verminderen. In 1997 verbood de Food and Drug Administration (FDA) de verkoop van twee geneesmiddelen: fenfluramine (bekend als “fen-phen”) en phentermine, toen werd ontdekt dat ze schade aan hartkleppen veroorzaakten. Een nieuwer eetlustremmend middel, bekend als sibutramine, is goedgekeurd als veilig. Een ander nieuw geneesmiddel dat soms wordt voorgeschreven voor gewichtsbeheersing heet orlistat. Het werkt door het verlagen van de hoeveelheid vet in de voeding die door het lichaam wordt opgenomen. Het kan echter aanzienlijke diarree veroorzaken.

Mensen met eetstoornissen krijgen soms antidepressiva, meestal fluoxetine (Prozac) of venlafaxine, om de symptomen van depressie of angst te verlichten die vaak gepaard gaan met eetstoornissen.

cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een vorm van psychotherapie waarvan is aangetoond dat zij effectief is in het versterken van de veranderingen in voedingskeuze en eetpatronen die nodig zijn voor succesvolle gewichtsbeheersing. In deze vorm van therapie leren patiënten hun eetgewoonten aan te passen door in dagboeken bij te houden wat ze eten, welke gebeurtenissen of gevoelens tot overeten aanzetten, en alle andere patronen die ze opmerken in hun voedselkeuze of eetgewoonten. Ze onderzoeken ook hun houding ten opzichte van voedsel en gewichtsbeheersing en werken aan het veranderen van attitudes die zelfvernietigend zijn of een gezonde levensstijl in de weg staan. De meeste CGT-programma’s omvatten ook voedingsvoorlichting en -advies.

gewichtsbeheersingsgroepen. Veel artsen en voedingsconsulenten stellen voor dat patiënten een gewichtsbeheersingsgroep bijwonen voor sociale steun. Sociale steun is essentieel bij gewichtsbeheersing, omdat velen die lijden aan obesitas of een eetstoornis worstelen met intense gevoelens van schaamte. Velen zonderen zich af van anderen omdat ze bang zijn geplaagd of bekritiseerd te worden vanwege hun uiterlijk. Groepen zoals Overeaters Anonymous (OA) of Take Off Pounds Sensibly (TOPS) helpen de leden op verschillende manieren: Ze helpen de niveaus van schaamte en angst te verminderen die de meeste leden voelen; ze leren strategieën om met tegenslagen in gewichtsbeheersing om te gaan; ze bieden een omgeving om nieuwe vrienden te maken; en ze helpen mensen om te leren gaan met problemen op hun werkplek of in relaties met familieleden.

Chirurgisch

Vanaf 2003 is bariatrische chirurgie de meest succesvolle benadering van gewichtsbeheersing voor mensen die morbide zwaarlijvig zijn (BMI van 40 of hoger), of ernstig zwaarlijvig met bijkomende gezondheidscomplicaties. Chirurgische behandeling van obesitas leidt meestal tot een groot gewichtsverlies dat langer dan vijf jaar met succes wordt volgehouden. De meest voorkomende chirurgische procedures voor gewichtsbeheersing zijn verticale band gastroplastie (VBG), soms ook “maagnieten” genoemd, en gastric bypass . Verticale band gastroplastie werkt door het beperken van de hoeveelheid voedsel die de maag kan bevatten, terwijl gastric bypass werkt door het voorkomen van normale absorptie van de voedingsstoffen in het voedsel.

Complementaire en alternatieve geneeskunde (CAM) benaderingen

Sommige vormen van complementaire en alternatieve geneeskunde zijn gunstige aanvullingen op gewichtsbeheersingsprogramma’s.

bewegingstherapieën. Bewegingstherapieën omvatten een aantal vormen van lichaamsbeweging, zoals tai chi, yoga, danstherapie, Trager-werk, en de Feldenkrais-methode. Veel van deze benaderingen helpen mensen hun houding te verbeteren en hun lichaam gemakkelijker te bewegen, terwijl ze ook actief blijven. Tai chi en yoga, bijvoorbeeld, zijn goed voor mensen die fysieke training met veel impact moeten vermijden. Yoga kan ook worden aangepast aan de individuele behoeften of beperkingen van een persoon met de hulp van een gekwalificeerde leraar volgens de aanbevelingen van een arts. Boeken en video’s over yoga en gewichtsbeheersing zijn verkrijgbaar via de meeste boekhandels of de American Yoga Association.

spirituele en religieuze praktijk. Gebed, meditatie en regelmatige religieuze aanbidding zijn in verband gebracht met verminderde emotionele stress bij mensen die worstelen met gewichtsproblemen. Bovendien vinden veel mensen dat spirituele praktijk hen helpt om een gezond perspectief op gewichtsbeheersing te houden, zodat het andere belangrijke interesses en zorgen in hun leven niet verdringt.

kruidenpreparaten. Het enige type alternatieve behandeling waarmee mensen uiterst voorzichtig moeten zijn om deel uit te maken van een gewichtsbeheersingsprogramma, zijn kruidenpreparaten zonder recept die worden aangeprezen als “vetverbranders”, “spieropbouwers” of eetlustremmers. In een periode van twee weken, begin 2003, hebben de nationale media melding gemaakt van sterfgevallen of ernstige ziekten als gevolg van het gebruik van deze stoffen. Het ene middel is ephedra, een kruid dat in de traditionele Chinese geneeskunde wordt gebruikt en dat beroertes, hartaanvallen, toevallen en psychotische episoden kan veroorzaken. De andere stof is usnic acid, een verbinding uit korstmossen die leverschade kan veroorzaken.

Normale resultaten

Vanaf 2003 moet er nog veel meer onderzoek worden gedaan om het succes van gewichtsbeheersingsprogramma’s te verbeteren. In een standpuntnota die in de zomer van 2002 door de American Dietetic Association is gepubliceerd, wordt de huidige situatie samengevat: “Hoewel onze kennis over de complexe oorzaken van een toename van het lichaamsvet sterk is uitgebreid, is er weinig vooruitgang geboekt met interventies voor het behoud van het gewicht op de lange termijn, met uitzondering van chirurgie.” De meeste volwassenen die aan programma’s voor gewichtsbehoud deelnemen, vinden het moeilijk om eetpatronen die ze hun hele leven hebben aangeleerd, te veranderen. Bovendien worden hun inspanningen maar al te vaak ondermijnd door vrienden of familieleden, en door berichten in de media die aanzetten tot te veel eten of het gebruik van voedsel als een stemmingsverbeterende drug. Effectievere programma’s voor gewichtsbehoud zouden wel eens kunnen afhangen van brede veranderingen in de samenleving.

Bronnen

boeken

amerikaanse psychiatrische vereniging. “eating disorders.” in diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition, text revision. washington, dc: american psychiatric association, 2000.

brownell, kelly, ph.d., and judith rodin, ph.d. the weight maintenance survival guide. dallas, tx: brownell & hager publishing co., 1990.

flancbaum, louis, m.d., with erica manfred and deborah biskin. the doctor’s guide to weight loss surgery. west hurley, ny: fredonia communications, 2001.

hornbacher, marya. wasted: a memoir of anorexia and bulimia. new york: harper perennial editions, 1999.

” voedingsstoornissen: obesitas.” sectie 1, hoofdstuk 5 in de merck manual of diagnosis and therapy, geredigeerd door mark h. beers, m.d., and robert berkow, m.d. whitehouse station, nj: merck research laboratories, 1999.

pelletier, kenneth r., m.d. “cam therapies for specific conditions: obesity.” in de beste alternatieve geneeskunde, deel ii. new york: simon & schuster, 2002.

periodieken

bellafante, ginia. ” when midlife seems just an empty plate.” new york times, 9 maart 2003 . <www.nytimes.com/2003/03/09/health.html>.

chass, murray. “autopsie werper wijst op ephedra als factor.” new york times, 14 maart 2003 . <www.nytimes.com/2003/03/14/sports/baseball/14base.html>.

cummings, s., e. s. parham, and g. w. strain. “Position of the american dietetic association: weight management.” Journal of the american dietetic association 102 (augustus 2002): 1145-1155.

davis, r. b., and l. w. turner. “a review of current weight management: research and recommendations.” journal of the american academy of nurse practitioners 13 (january 2001): 15-19.

drohan, s. h. “managing early childhood obesity in the primary care setting: a behavior modification approach.” pediatric nursing 28 (november-december 2002): 599-610.

grady, denise. “Op zoek om vet te verliezen, verloor ze haar lever.” new york times, 4 maart 2003 . <www.nytimes.com/2003/03/04/health.html>.

hanif, m. w., and s. kumar. “pharmacological management of obesity.” expert opinion on pharmacotherapy 3 (december 2002): 1711-1718.

lowry, r., d. a. galuska, j. e. fulton, et al. “weight management goals and practices among u. s. high school students: associations with physical activity, diet, and smoking.” journal of adolescent health 31 (augustus 2002): 133-144.

malhotra, s., k. h. king, j. a. welge, et al. “behandeling met venlafaxine van eetbuienstoornis geassocieerd met obesitas: een serie van 35 patiënten.” journal of clinical psychiatry 63 (september 2002): 802-806.

riebe, d., g. w. greene, l. ruggiero, et al. “evaluation of a healthy-lifestyle approach to weight management.” preventive medicine 36 (januari 2003): 45-54.

organizations

american dietetic association. (800) 877-1600. <www.eatright.org>.

american obesity association (aoa). 1250 24th street nw, suite 300, washington, dc 20037. (202) 776-7711 of (800) 98-obese. <www.obesity.org>.

american society for bariatric surgery. 7328 west university avenue, suite f, gainesville, fl 32607. (352) 331-4900. <www.asbs.org>.

amerikaanse yoga vereniging. <www.americanyogaassociation.org>.

overeaters anonymous (oa). world service office, p. o. box 44020, rio rancho, nm 87174-4020. (505) 891-2664. <www.oa.org>.

shape up america! c/o webfront solutions corporation, 15757 crabbs branch way, rockville, m. d. 20855. (301) 258-0540. <www.shapeup.org>.

weight-control information network (win). 1 win way, bethesda, md 20892-3665. (202) 828-1025 of (877) 946-4627.

overig

national institutes of health, national institute of diabetes & digestive & kidney diseases (niddk). choosing a safe and successful weight-loss program. bethesda, md: niddk, 1998. nih publication no. 94-3700.

national institutes of health, national institute of diabetes & digestive & kidney diseases (niddk). kent u de gezondheidsrisico’s van overgewicht? bethesda, md: niddk, 2001. nih publication no. 98-4098.

national institutes of health, national institute of diabetes & digestive & kidney diseases (niddk). gewichtsverlies voor het leven. bethesda, md: niddk, 2002. nih publication no. 98-3700.

Rebecca Frey, Ph.D.