Abstract
Wij troffen een patiënt aan met een groot retroperitoneaal hematoom ten gevolge van ruptuur van een gemeenschappelijk femoraal arterieel aneurysma. Een 77-jarige man werd naar ons ziekenhuis overgebracht met pijn in de linker lies en shock. Computertomografie toonde een groot retroperitoneaal hematoom aan waarbij het linker iliofemorale segment betrokken was met extravasatie van contrast in de linker lies van een gescheurd linker gemeenschappelijk femoraal arterie aneurysma. De patiënt had ook een aneurysma van de abdominale aorta. Reconstructie van de gemeenschappelijke femorale slagader met een graft werd met succes uitgevoerd. De patiënt had een ongestoord postoperatief verloop en onderging vervolgens een Y-graft vervanging van het abdominale aorta-aneurysma.
1. Inleiding
Echte arteriosclerotische aneurysma’s van de femorale slagader zijn zeldzaam en deze patiënten hebben vaak ook aneurysma’s in de aorta of in een andere perifere slagader. Ruptuur van een gemeenschappelijk femorale slagader (CFA) aneurysma is nog zeldzamer. Hier melden we een geval van ruptuur van een linker CFA aneurysma geassocieerd met shock en gecompliceerd door een abdominaal aorta-aneurysma (AAA).
2. Case Report
Een 77-jarige man werd overgebracht naar ons ziekenhuis met een 3-daagse voorgeschiedenis van pijn in zijn linker lies en subcutane bloeding. Bij aankomst vertoonde hij verlies van bewustzijn en was in shock (bloeddruk: 50/32 mmHg). Hij heeft een pulserende massa en hematoom in de linker liesstreek. Zijn hemoglobine was 4,0 mg/dL en zijn aantal bloedplaatjes was 77.000. Bloedgasanalyse toonde ernstige metabole acidose (pH: 7,123) en een verhoogd base-overschot (-14,7 mmol/L). Computertomografie (CT) toonde de aanwezigheid van een groot retroperitoneaal hematoom dat het linker iliofemorale segment betrof met extravasatie van contrastvloeistof in de linker lies in de vroege fase van een gescheurd linker CFA-aneurysma. Er was ook een infrarenaal AAA (Figuren 1, 2, en 3).
CT toont een linker femorale slagader aneurysma, van 60 × 55 mm groot.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
CT onthult een groot retroperitoneaal hematoom en abdominaal aorta-aneurysma. In de vroege fase is er geen contrastversterking ((a) en (c)), maar deze wordt wel gezien in de late fase ((b) en (d)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
CT toont een extravasatie van contrastvloeistof in de linker lies vanuit het linker iliofemorale segment ((a) en (c)). In de late fase wordt extravasatie en pooling van contrastvloeistof gezien ((b) en (d)).
De patiënt werd zo snel mogelijk naar de operatiekamer gebracht. Vanwege de uiterst onstabiele hemodynamische toestand van de patiënt werd snel een schuine incisie links in het liesgebied gemaakt om manuele compressie van de linker externe iliacale slagader mogelijk te maken. Zijn hemodynamica werd stabiel nadat de handmatige compressie was begonnen. Vervolgens werd een aparte longitudinale liesincisie gemaakt en werd de CFA ontleed. Nadat de CFA was afgeklemd, werd het aneurysma geopend om ernstige atherosclerotische veranderingen en een defect van ongeveer 2 cm in de achterwand te onthullen. Reconstructie van de gemeenschappelijke femorale slagader werd met succes uitgevoerd met een 10 mm polytetrafluoro-ethyleen (PTFE) graft.
Het postoperatieve beloop van de patiënt verliep zonder problemen. Hij werd ontslagen en werd later opnieuw opgenomen voor electieve Y-graft vervanging van het AAA.
3. Discussie
Echte femorale slagader aneurysma’s worden veroorzaakt door verzwakking van de slagaderwand als gevolg van atherosclerose en worden voornamelijk aangetroffen bij oudere mannen, met als risicofactoren onder andere hypertensie en roken. In het onderhavige geval had de patiënt een voorgeschiedenis van hypertensie en roken.
Het is gemeld dat symptomatische femorale slagader aneurysma’s of die groter zijn dan 2,5 cm in diameter moeten worden behandeld om ledemaat bedreigende complicaties, zoals ruptuur, trombose, of embolisatie te voorkomen . Bovendien werd het jaarlijkse scheuringspercentage van CFA aneurysma’s groter dan 5 cm in diameter gerapporteerd op 16% .
Femorale slagader aneurysma’s zijn vaak bilateraal en zijn duidelijk geassocieerd met het optreden van andere aneurysma’s, zoals abdominale of thoracale aneurysma’s . Gescheurd AAA is gemeld bij patiënten die een eerste femorale aneurysma reparatie ondergingen en uitgestelde aortachirurgie. Wij hebben bij de huidige patiënt het AAA na zes maanden vervangen door een transplantaat. Het is belangrijk dat de timing van aorta- en femorale aneurysmaoperaties in dergelijke gevallen zorgvuldig wordt geëvalueerd.
Bij onze patiënt werd extravasatie van contrastvloeistof van het CFA-aneurysma in de vroege fase op de CT gedetecteerd, maar we konden niet vaststellen of de bloeding in de late fase van het CFA of AAA afkomstig was. Er is een voordeel gemeld van CT met contrast in twee fasen voor de detectie van lekken na endovasculaire reparatie en trauma. Evenzo was dual-phase contrast-verrijkte CT nuttig voor het opsporen van de plaats van de breuk bij de huidige patiënt met meerdere aneurysma’s.
In conclusie, presenteerden wij een geval van gescheurde CFA geassocieerd met AAA. Een patiënt met een femoraal arterie aneurysma heeft waarschijnlijk ook een of meer andere aneurysma’s en moet worden gescreend. Vroege en late fase contrast-verrijkte CT-scanning is nuttig voor het opsporen van de bron van bloeding bij patiënten met meerdere aneurysma’s.
Conflict of Interests
Tetsuya Niino en andere coauteurs hebben geen belangenconflict.