Evidence that will change how you treat end-stage liver disease

Gepubliceerd in het septembernummer 2008 van Today’s Hospitalist

Evalueren hoe lang een patiënt die een operatie overweegt nog te leven heeft, mag dan een fundamenteel onderdeel zijn van een preoperatief medisch consult, maar het is niet altijd gemakkelijk. Maar al te vaak is de beoordeling “en de uiteindelijke aanbeveling “is gebaseerd op minder-dan-objectieve informatie en kan weinig meer zijn dan een gok.

Maar nu, een set van nieuwe tools geproduceerd door onderzoekers van de Mayo Clinic kan die preop evaluatie een beetje wetenschappelijker maken, althans als het gaat om patiënten met eindstadium leverziekte. Die hulpmiddelen “een formule en een rekenmachine “maken nu het prognosticeren van de levensduur van een patiënt gemakkelijker en efficiënter.

Je zou kunnen denken dat het vinden van dergelijke praktische informatie in de medische literatuur een gelukkige vondst is, maar Melissa Hagman, MD, zegt dat dat verre van het geval is. Dr. Hagman, assistent-professor interne geneeskunde en ziekenhuisarts aan de University of Washington Medical Center in Seattle, zegt dat ze heeft gemerkt dat medische tijdschriften een rijke bron zijn voor praktische hulpmiddelen “maar alleen als je weet waar je moet zoeken.

Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van het American College of Physicians dit jaar gaf Dr. Hagman een presentatie waarin werd gekeken naar het bewijs dat haar klinische praktijk in het afgelopen jaar of zo heeft veranderd, met name bij de behandeling van patiënten met leveraandoeningen in het eindstadium. Hier volgt een blik op de studies die zij heeft gevonden en de veranderingen die zij in de praktijk heeft aangebracht.

Mortaliteitsrisico
Dr. Hagman legde uit hoe de hulpmiddelen van de Mayo Clinic werken door het geval van meneer K te beschrijven, een 62-jarige man met ernstig leverfalen die zijn heup heeft gebroken. U, de ziekenhuisarts, bent gevraagd om hem vrij te geven voor een operatie. Wat is zijn perioperatieve risico?

Tot nu toe, zei Dr. Hagman, gebruikten ziekenhuisartsen de Child-Turcott-Pugh score, die kijkt naar albumine, bilirubine, INR, ascites en encefalopathie om te bepalen of de cirrose van een patiënt ernstig genoeg is om hem niet te laten opereren. Een patiënt die in Child’s klasse C wordt ingedeeld, wordt geacht een risico van 80% op perioperatief overlijden te hebben, terwijl een patiënt in klasse A een risico van 10% op perioperatief overlijden heeft.

Omwille van zijn algemene risico zou de heer K in klasse C vallen. Dr. Hagman zei dat toen onderzoekers van de Mayo Clinic naar die beoordeling keken, ze een objectievere formule ontdekten die drie factoren onderzoekt: de leeftijd van de patiënt, de MELD-score (Model for End-stage Liver Disease) en de ASA-score (American Society of Anesthesiologists).

Bestudeer die drie factoren, en het perioperatieve sterfterisico van de heer K. daalt tot ongeveer 45%. “Ik veronderstel dat we kunnen kibbelen over de vraag of er een verschil is tussen 45%, wat afschuwelijk is, en 80%, wat nog afschuwelijker is,” zei Dr. Hagman. “We kunnen hem tenminste een objectief getal geven dat misschien een beetje preciezer is.”

Dokters van de afdeling gastro-enterolische en algemene chirurgie van de Mayo Clinic publiceerden een studie in het aprilnummer 2007 van Gastroenterology.

Battleling spontaneous bacterial peritonitis
Naast het veranderen van haar kijk op patiënten zoals de heer K, zei Dr. Hagman dat ze ook haar behandeling van patiënten die ook cirrose hebben heeft gewijzigd op basis van een reeks artikelen die de afgelopen twee jaar zijn gepubliceerd.

“Ik overweeg nu sterk een diagnostische paracentesis voor elke patiënt die het ziekenhuis binnenkomt met leverziekte en ascites,” zei ze, omdat er een redelijke kans is dat deze patiënten spontane bacteriële peritonitis (SBP) hebben.

Studies tonen aan dat ongeveer 30% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen met ascites de aandoening zal hebben. Misschien nog verontrustender is dat velen asymptomatisch zijn.

Verschillende recente studies hebben Dr. Hagman ook overtuigd van de noodzaak om met SBP-profylaxe te beginnen bij patiënten bij wie het totaal eiwitgehalte in ascitesvloeistof lager is dan 1,5 g/dL. Bij deze patiënten bleek uit één studie dat dagelijks oraal norfloxacine niet alleen geassocieerd was met een afname van de SBP, maar ook met een toename van de overleving na zowel drie maanden als een jaar.

Een tweede studie vond een overlevingsvoordeel wanneer dagelijks oraal ciprofloxacine werd gebruikt. De studies keken niet specifiek naar een SBP-profylaxeregime van eenmaal per week ciprofloxacine in een orale dosis van 750 mg bij patiënten met een laag totaal ascitisch eiwit.

Hoewel, Dr. Hagman zei dat ze op basis van de studies gelooft dat het “een redelijke strategie” is om een antibioticum te gebruiken voor SBP-profylaxe voor drie groepen patiënten: degenen die eerder SBP hebben gehad; degenen met ascites en een laag eiwitgehalte; en patiënten die naar het ziekenhuis komen met cirrose en een bloeding van de bovenste darm. Voor patiënten die allergisch zijn voor fluoroquinolonen is bactrim een goed alternatief voor SBP-profylaxe.

Hieronder volgen enkele artikelen die de praktijk van dr. Hagman hebben veranderd wat betreft het uitvoeren van diagnostische paracentese bij leverpatiënten en het starten met primaire SBP-profylaxe:

• “Preventie en behandeling van infecties bij patiënten met cirrose” in het januari 2007 nummer van Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
• “Primaire profylaxe van spontane bacteriële peritonitis vertraagt het hepatogenaal syndroom en verbetert de overleving bij cirrose,” in het september 2007 nummer van Gastroenterology.
• “Ciprofloxacine in primaire profylaxe van spontane bacteriële peritonitis: A randomized, placebo-controlled study” in het mei 2008 nummer van het Journal of Hepatology.

Verhuizen naar 15-gauge naalden
Wat als uw patiënte met eindstadium leverziekte in het ziekenhuis moet worden opgenomen omdat ze hepatische encefalopathie heeft ontwikkeld nadat ze gestopt is met het innemen van lactulose, vanwege buikkrampen en misselijkheid? Moet u, voordat u de diagnostische paracentesis doet, iets doen aan haar INR en bloedplaatjesgetal? Ten minste één studie geeft een duidelijk “nee.”

“U kunt waarschijnlijk uw paracentesis doen zonder uw INR om te keren of uw bloedplaatjes te corrigeren,” zei Dr. Hagman. Tenzij de patiënt lijdt aan gedissemineerde intravasculaire stolling, legde ze uit, lijkt paracentesis veilig te zijn, zelfs wanneer de bloedplaatjes minder dan 50.000 zijn en de INR hoger is dan 2,0. Gebruik je gezond verstand, zei ze, en wees voorzichtig bij patiënten met nierfalen en uremische bloedplaatjes.

Een andere studie heeft haar er ook van overtuigd dat ze een 15-gauge Caldwell-naald met een metalen canule moet gaan gebruiken om deze paracentes te doen, zei Dr. Hagman. Vergeleken met naalden met plastic over-the-needle canules, resulteert deze naald in minder puncties en minder procedures die voortijdig worden afgebroken vanwege een slechte ascitische vloeistofstroom.

• Zie “Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” in het augustusnummer 2004 van Hepatology.
• Dr. Hagman beveelt ook “Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” aan, gepubliceerd in het nummer van 12 maart 2008 van JAMA (registratie vereist). Deze studie voegt informatie toe aan een ouder, maar nog steeds nuttig artikel, “Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis,” gepubliceerd in het septembernummer 1996 van het American Journal of Gastroenterology.

Lactulose-alternatieven
Zijn er alternatieven voor lactulose bij de patiënt die het niet kan verdragen vanwege abdominale bijwerkingen? Verschillende nieuwe studies hebben Dr. Hagman ervan overtuigd dat hoewel rifaximin duur is en niet is goedgekeurd door de FDA voor deze specifieke indicatie, het toch een goed alternatief kan zijn voor patiënten met hepatische encefalopathie die lactulose niet verdragen.

Ondanks de hoge kosten “in één studie geschat op $ 800 per maand in vergelijking met $ 80 voor lactulose “is aangetoond dat rifaximin het aantal ziekenhuisopnames met een derde vermindert. Bovendien, voegde Dr. Hagman eraan toe, werden patiënten die rifaximin namen twee en een halve dag in het ziekenhuis opgenomen, vergeleken met een week voor patiënten die lactulose kregen.

Zij merkte echter op dat een kosteneffectiviteitsanalyse aantoont dat het nog steeds zinvol is om eerst lactulose te proberen, waarbij rifaximin wordt bewaard voor patiënten die falen op lactulose, een behandelingsstrategie die rifaximin salvage wordt genoemd.

“Ik gebruik lactulose als initiële therapie bij mensen met hepatische encefalopathie,” zei Dr. Hagman, “maar als ze falen, schrijf ik rifaximin voor, ook al is het niet goedgekeurd door de FDA voor deze indicatie.”

Recente artikelen over rifaximin zijn onder andere de volgende:

• “Ziekenhuisopnames tijdens het gebruik van Rifaximin Versus Lactulose voor de behandeling van hepatische encefalopathie,” in het maart 2007 nummer van Digestive Diseases and Sciences.
• “De kosteneffectiviteit en budgetimpact van concurrerende therapieën bij hepatische encefalopathie “een beslissingsanalyse”, in het oktobernummer 2007 van Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

Deborah Gesensway is een freelance schrijver voor de gezondheidszorg gevestigd in Sierra Madre, Calif.

Veranderende behandelingen voor zowel de gewone als de bizarre

RECENTE LITERATUUR heeft geleid tot veranderingen in de manier waarop Melissa Hagman, MD, een ziekenhuisarts aan de University of Washington Medical Center in Seattle, verschillende andere aandoeningen dan leverfalen benadert.

Tijdens een presentatie op de jaarvergadering van het American College of Physicians dit jaar, behandelde Dr. Hagman andere “en minder gebruikelijke of totaal bizarre “aspecten van hospitalistische geneeskunde.

Kauwgom en colorectale chirurgie
Toen een chirurg Dr. Hagman vertelde dat haar darmkankerpatiënt die moeite had met de darmfunctie na een colorectale operatie, kauwgom moest kauwen, was ze ongelovig. Maar toen ze de literatuur raadpleegde, was ze nog meer verbaasd.

“Lo and behold,” zei ze, “er zijn niet slechts één of twee studies over dit onderwerp, er zijn er vijf. Misschien werkt het drie keer per dag een uur kauwen op suikervrije kauwgom totdat er flatus of een stoelgang optreedt door een soort schijnvoedingsmechanisme dat de darm stimuleert,” legde ze uit. Of misschien komt het door de sorbitol in suikervrije kauwgom, zei ze.

Gadolinium
Het bewijs dat gadolinium nefrogene systemische fibrose kan veroorzaken is nu zo groot dat dr. Hagman zei dat ze aarzelt om MRI met contrast te bestellen voor patiënten met acuut nierletsel, gevorderde chronische nierziekte of nierziekte in het eindstadium.

De exacte oorzaak van deze fibrose is onduidelijk, legde ze uit, maar patiënten lopen meer risico naarmate ze meer gadolinium binnenkrijgen. Als een MRI-onderzoek noodzakelijk is, gebruikt ze een zo laag mogelijke dosis. Als de patiënt al hemodialyse krijgt, lijkt dialyse onmiddellijk na de gadoliniumbelasting en de volgende dag opnieuw te helpen.

Recente artikelen over gadolinium omvatten:

• Een verslag in het juli 2007 nummer van The American Journal of Medicine.
• “Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned,” in het februarinummer 2007 van het American Journal of Roentgenology.

Magnesium voor atriale fib
Dr. Hagman zei dat ze nu overweegt om IV magnesium toe te voegen als aanvulling op de conventionele therapie wanneer een patiënt met atriale fibrillatie die al een AV-knoopblokkerend middel krijgt, niet verbetert. Het magnesium is niet zo effectief als een calciumkanaalblokker, zei ze, maar negen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat het beter is dan placebo, en het kan helpen.

Een meta-analyse van magnesiumtherapie voor het acute beheer van snel atriumfibrilleren werd gepubliceerd in het nummer van 15 juni 2007 van American Journal of Cardiology.

Pijn op de borst
Wanneer u een patiënt ziet met onverklaarbare pijn op de borst en een verhoogd D-dimeer, denk dan aan een dissectie van de aorta. Twee studies uit 2006 en een nieuw artikel dit jaar hebben allemaal aangetoond dat een verhoogd D-dimeer extreem gevoelig is voor aortadissectie, en dat een hoger D-dimeer correleert met een hogere mortaliteit.

De volgende drie studies over D-dimeer veranderden de praktijk van Dr. Hagman:

• een meta-analyse in het nummer van mei 2008 van het Journal of Emergency Medicine.
• een studie in het juninummer 2006 van Heart.
• een artikel in het meinummer 2006 van Critical Care Medicine

Severe COPD
Een nieuwe gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin werd onderzocht of een vijfdaagse kuur van intraveneus of oraal prednisolon beter werkt voor COPD-patiënten die met exacerbaties worden opgenomen, wees uit dat orale steroïden net zo goed werken. Als gevolg daarvan probeert Dr. Hagman nu orale steroïden te gebruiken bij deze patiënten.

Zie een artikel gepubliceerd in het december 2007 nummer van Chest.