European Society for Paediatric Anaesthesiology

Dr Richard Craig

Content

• Inleiding
  Indicaties
  Specifieke contra-indicaties
  Anatomie
  Techniek
  Volume van LA
  Specifieke complicaties
  Bibliografie

Indicaties

De ilioinguinale-iliohypogastric zenuwblok zorgt voor intraoperatieve en postoperatieve analgesie bij inguinale chirurgie.
Het kan nuttig zijn voor het geven van analgesie voor:

• Inguinale hernia reparatie
• Orchidopexy
• Hydrocoele reparatie
• Varicocoele chirurgie

Het is ook gebruikt, in combinatie met T11 en T12 intercostale zenuwblokken, om postoperatieve pijnverlichting te geven na niertransplantatie. (1)
Het gebruik ervan bij volwassen patiënten die een laparotomie via een Pfannenstiel incisie ondergingen, resulteerde niet in een vermindering van de pijnscore, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, of het postoperatieve morfinegebruik. (2)

Het blok wordt ook gebruikt bij chronische pijnbestrijding voor patiënten met aanhoudende inguinale post-herniorrhaphy pijn, maar een recente studie concludeerde dat het blok niet nuttig was voor zowel de diagnose als de behandeling van deze aandoening. (3)

Specifieke contra-indicaties

Lokale infectie

Anatomie

• De ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen maken deel uit van de lumbale plexus.
• Zij zijn takken van de primaire ventrale ramus van L1 en ontvangen een tak van de 12e spinale zenuw.
• De primaire ventrale ramus van L1 komt binnen in het bovenste deel van psoas major waar hij vertakt in de ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen.
• De zenuwen komen uit aan de laterale rand van psoas major en gaan anterior naar quadratus lumborum. Zij doorboren de lumbale fascie aan de laterale rand van quadratus lumborum en lopen in het vlak tussen de interne oblique spier en de transversus abdominis spieren.
• De n. iliohypogastricus loopt superieur aan de n. ilioinguinus.
• De n. iliohypogastricus verdeelt zich in een laterale cutane tak en een mediale (of anterieure) cutane tak ter hoogte van de crista iliaca. De laterale cutane tak doorboort de interne en externe schuine spieren onmiddellijk boven de crista iliaca en voorziet de huid van de bilstreek van voeding. De mediale cutane tak doorboort de m. oblique interne en de aponeurosis oblique externe om de huid boven de ligamenta inguinalis en de suprapubische regio (d.w.z. de hypogastrische regio) te voeden.
• De n. ilioinguinalis doorboort de m. oblique interne en externe om de ondergrens van het zaadstreng of het ronde ligament van de baarmoeder te bereiken en het lieskanaal binnen te gaan. Zij levert gevoel aan de huid van de bovenste mediale dij en het bovenste deel van het scrotum en de wortel van de penis of de huid over labium majus en mons pubis.
• In een studie van 25 neonatale kadavers werd de afstand gemeten van de anterieure superieure iliacale wervelkolom (ASIS) tot de ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen op een lijn die de ASIS met de navel verbindt. (4) De linker en rechter ilioinguinale zenuwen bevonden zich op 1,9 ± 0,9 mm (gemiddelde ± SD) en 2,0 ± 0,7 mm (gemiddelde ± SD) van de ASIS. De linker en rechter iliohypogastrische zenuwen lagen op 3,3 ± 0,8 mm en 3,9 ± 1,0 mm van de ASIS.
• Een echografisch onderzoek bij 50 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 40 maanden en een gemiddeld gewicht van 13 kg, meldde een gemiddelde afstand van de ASIS tot de ilioinguinale zenuw van 6,7 (SD2,9)mm, en een gemiddelde afstand van de ilioinguinale zenuw tot het peritoneum van 3,3 (SD1,3) mm. (5)
• Het fasciale vlak tussen de m. transversus abdominis en de fascia transversalis is in continuïteit met de ruimte rond de nervus femoralis.

Techniek

Ultrasound-guided

Positioneer de patiënt rugliggend.
Gebruik een lineaire sonde met hoge frequentie (10Mhz of hoger).
Plaats de sonde op de voorste buikwand langs de lijn die de voorste superieure iliacale wervelkolom (ASIS) en de navel verbindt.

Positioneer de sonde zodanig dat de benige schaduw van de ASIS zichtbaar is aan één kant van het beeld op het scherm. Identificeer het buikvlies, de m. transversus abdominis en de m. oblique interne. De m. oblique extérieure is op dit niveau wellicht niet als een afzonderlijke spierlaag zichtbaar.
Schuif de sonde in cephaladische richting omhoog over de crista iliaca, terwijl u de oriëntatie van de sonde langs een lijn naar de umbilicus handhaaft, zal alle drie spieren als drie afzonderlijke lagen in beeld brengen. Dit kan nuttig zijn als er twijfel bestaat over de anatomie en de relevante vlakken. Identificeer altijd eerst de diepste structuren (d.w.z. het peritoneum) en werk naar de oppervlakkige structuren toe om elke laag te identificeren.
De ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen zijn in elkaars nabijheid te zien als twee kleine ronde hypoechoïsche structuren met een hyperechoïsche rand. Zij liggen in het vlak tussen de m. oblique interne en de m. abdominis transversus, dicht bij het ASIS (in een studie bij 50 kinderen van gemiddeld 40 maanden oud was de gemiddelde afstand van de n. ilioinguinalis tot het ASIS 6,7 mm). (5)

Let erop dat u de spierlagen altijd van binnen naar buiten moet identificeren.

Voer een dynamische scan uit, waarbij u de hoek van de sonde, de versterking en de diepte aanpast om een zo goed mogelijk beeld van de zenuwen en de omliggende structuren te verkrijgen.
Merk op dat het niet altijd gemakkelijk zal zijn om de zenuwen te visualiseren wegens de variabiliteit van de zenuwanatomie distaal van de midaxillaire lijn, plaats bij twijfel het plaatselijke verdovingsmiddel in het transversus abdominis-vlak.
Breng de blokkeernaald in het vlak van mediaal naar lateraal en zorg ervoor dat er steeds een goed beeld van de naaldtip is terwijl de naald wordt opgevoerd. Breng lokaal anestheticum aan rond de zenuwen in het transversus abdominis vlak.

Landmark techniek

Dit blok heeft een hoog faalpercentage en complicaties zoals femorale zenuwblokkade en peritoneale punctie zijn waarschijnlijker dan bij het echogeleide blok (5). In een studie van 50 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 40 maanden was de gemiddelde afstand van de nervus ilioinguinalis tot het peritoneum 3,3 mm (5).
Het inbrengpunt van de naald moet ongeveer 2,5 mm (range 1,0 – 4,9 mm) mediaal van de ASIS liggen op een lijn getrokken tussen de ASIS en de umbilicus (4). Gebruik een korte afgeschuinde naald. Steek de naald net door de huid in het subcutane weefsel en breng de naald vervolgens langzaam verder tot een fasciale klik of verlies van weerstand wordt gevoeld. Dit gebeurt wanneer de externe aponeurose wordt doorboord. Injecteer het lokaal anestheticum op deze diepte, tussen de externe en interne oblique.

Volume van LA

In deskundige handen slechts 0,075 ml/kg 0,25% levobupivacaïne voor echogeleide blokken (6).
0,3 ml/kg 0,25% levobupivacaïne voor de landmarktechniek (5).

Specifieke complicaties

Falen van het blok (tot 30% in sommige series met de landmarktechniek (5))
Colonpunctie, dunne darmpunctie, bekken retroperitoneaal hematoom, darmhematoom,
Transiente nervus femoralis palsie met transiente quadriceps paresis. Deze laatste complicatie heeft een incidentie tot 6% met de landmarktechniek (7). De quadriceps parese verdwijnt binnen enkele uren.

Bibliografie

1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. De werkzaamheid van ilioinguinal-iliohypogastric en intercostal zenuw co-blockade voor postoperatieve pijnbestrijding in nier ontvangers. Anesthesie & Analgesia. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospective randomized trial of iliohypogastric-ilioinguinal nerve block on post-operative morphine use after inpatient surgery of the female reproductive tract. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for persistent inguinal postherniorrhaphy pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trail. Anesthesie & Analgesie. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Anatomical considerations of the pediatric ilioinguinal/ iliohypogastric nerve block. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.