Chronische endometritis (CE) is een ernstige medische aandoening die voorkomt bij 12-46% van de onvruchtbare patiënten. Ontsteking van het baarmoederslijmvlies is het basiskenmerk dat bij deze aandoening wordt beschreven, samen met de aanwezigheid van een verhoogd percentage plasmacellen en verschillende infectieuze agentia die in verband worden gebracht met de symptomatologie van de ziekte. Het idee dat CE en onvruchtbaarheid nauw met elkaar verbonden zijn, werd tot voor kort niet als een belangrijk aandachtsgebied beschouwd.
Het complexe karakter van de diagnose en de behandeling maakt van CE een tijdrovende zaak om aan te pakken. Een methode die in de eerste plaats voor de diagnose wordt gebruikt is het histologisch onderzoek van het endometriumbiopt, dat tegenwoordig door de artsen als het diagnostische instrument bij uitstek wordt beschouwd. Door de aanwezigheid van ontstekingscellen in het endometrium onder normale omstandigheden wordt de diagnose van CE echter een uitdaging. Het gebruik van vloeibare hysteroscopie kan verder helpen door het aantonen van micropoliepen, stromaal oedeem en focale of diffuse hyperemie. De associatie van CE met de aanwezigheid van eosinofielen in het endometrium en de toepassing van antilichamen CD138 voor plasmacellen beloven een doeltreffender diagnose. Vastgestelde criteria voor de diagnose zijn nodig om een optimale diagnose en een tijdige en succesvolle behandeling te verzekeren.
In het bijzonder tijdens In Vitro Fertilisatie (IVF) behandeling, wordt CE naar verwachting aangetroffen bij ongeveer 42% van de vrouwen die zich presenteren met Recurrent Implantation Failure (RIF) . De endometriale ontvankelijkheid – een factor die een enorme invloed heeft op een IVF-cyclus – wordt in gevaar gebracht door het abnormale endometriale micromilieu dat CE kenmerkt. Patiënten met chronische endometritis die gepaard gaan met RIF hebben een laag succespercentage bij IVF-cycli. De subtiele pathologie van CE maakt de diagnose moeilijk te stellen, vooral bij IVF-patiënten bij wie tijd van essentieel belang is. Uiteindelijk kiezen artsen voor meerdere diagnostische benaderingen om een accurate interpretatie van de symptomen te verzekeren.
De behandeling van CE berust op de toediening van verschillende antibiotica, afhankelijk van het type van de microbe dat werd opgespoord. De antibiotica worden hoofdzakelijk oraal toegediend en na de behandeling wordt een nieuw endometriumonderzoek uitgevoerd. Benadrukt moet worden dat er naast de verschillen in de soorten antibiotica ook aanzienlijke discrepanties bestaan wat betreft de dosering van elk antibioticum en de verschillende schema’s die door elke praktijk worden voorgesteld. Na het antibioticaregime werd verwacht dat de endometriale ontvankelijkheid zou verbeteren. In de literatuur werd echter geen significante correlatie vastgesteld tussen de antibiotische therapeutische aanpak en de positieve resultaten bij IVF, wat leidt tot de consensus dat orale toediening van antibiotica het IVF-resultaat niet verbetert.
De immuunreacties bij CE ontwikkelen zich zelden tot systematische ontsteking, zodat ons team van deskundigen zich afvroeg “waarom dan een systematisch antibiotisch therapeutisch protocol toepassen?” Hierbij stellen wij een reeks CE-patiënten voor die behandeld werden met intra-uteriene infusie van een antibiotica regime na een standaard onsuccesvol oraal antibiotica schema. Het doel van dit werk is om behandelaars een alternatieve nieuwe aanpak voor te stellen die voornamelijk steunt op intra-uteriene antibiotica-infusie voor deze patiënten en die kracht vindt in het combineren van de huidige opties tot een robuustere, betrouwbaardere, effectievere manier van succesvol beheer van CE.
Presentatie van de casus
Alle patiënten werden doorverwezen naar onze kliniek met talrijke mislukte IVF-pogingen in het verleden en een diagnose van CE. Onderzoek werd uitgevoerd op grond van RIF voor allen. Tubal patency werd vastgesteld voor alle patiënten. Sperma-analyse van de partners categoriseerde de patiënten als niet-mannelijk factor. Het hormonale profiel van follikelstimulerend hormoon (FSH), luteïniserend hormoon (LH) en anti-mülleriaans hormoon (AMH) leverde de vereiste criteria op om de mogelijkheid van een natuurlijke conceptie na te streven. In het bijzonder werden de FSH-spiegels voor de drie patiënten als volgt geregistreerd Patiënt 1: 5,12 mIU/ml, Patiënt 2: 3,1 mIU/ml, Patiënt 3: 5,81 mIU/ml. Bovendien werden de AMH-spiegels als volgt geregistreerd Patiënt 1: 18 ng/ml, Patiënt 2: 26 ng/ml, Patiënt 3: 20 ng/ml. De algemene gezonde vruchtbaarheidsstatus die voor allen werd geconcludeerd, werd inderdaad ondermijnd door de aanwezigheid van CE, aangezien histologisch onderzoek van de endometriumbiopsie en microbiologische analyse bewijs leverden van endometritis. Dit werd verder weergegeven in Fig. 1. In het volgende hoofdstuk wordt verslag gedaan van de behandeling van deze patiënten, waarbij de aanpak voor alle drie identiek was. Er wordt uitvoerige informatie gegeven over de protocollen die worden toegepast bij de behandeling van CE voor diagnose, therapie en behandeling van onvruchtbaarheid.
een SEM-micrografie van het endometriumoppervlak van een patiënte met CE. Let op de aanwezigheid van een dikke mucuslaag (rechts) met daarin debris en rode bloedcellen. b Detail van Fig. 1a. Slijm en overvloedige bacteriën kleven aan de microvilli en de cilia van de endometriale epitheelcellen
Diagnostische hysteroscopie
Al onze patiënten ondergingen een diagnostische hysteroscopie in de folliculaire fase van de menstruele cyclus, met behulp van een lens-gebaseerde 3 mm OD mini-telescoop, 1058 hoek van het gezichtsveld uitgerust met een 3,5 mm OD single-flow diagnostische schede. Er werd zoutoplossing gebruikt om de baarmoederholte te distilleren, terwijl een lichtbron van 300 W met een xenonlamp, een digitale camera en een 21 inch videokleurenscherm werden gebruikt. Een panoramisch beeld van de holte en een grondige evaluatie van het endometriale slijmvlies werden uitgevoerd. De diagnose endometritis werd in alle gevallen gesteld, rekening houdend met de aanwezigheid van polypoïd endometrium, micropoliepen, stromaal oedeem en diffuse hyperemie.
Endometriale biopsie
Een endometriale biopsie met behulp van een 3 mm Novak’s curette aangesloten op een 20 ml spuit werd uitgevoerd voor de analyse van de infectieuze agentia. Om het contaminatierisico te minimaliseren, werd na het plaatsen van een vaginaal speculum en het reinigen van het uitwendige ostium van de baarmoeder met een jodiumoplossing, de Novak’s canule onder visuele controle in de baarmoederholte ingebracht, waarbij ervoor werd gezorgd contact met de vaginale wanden te vermijden. Endometriummonsters werden verdund in 2 ml zoutoplossing en verdeeld in twee aliquots, voor histologische en microbiologische analyses.
Histologische analyse
Voor de fixatie van de endometriummonsters werden neutrale formaline en paraffine gebruikt. Voor het kleuren van de microsecties werden hematoxyline en eosine gebruikt. De aanwezigheid van verhoogde stromale dichtheid, oppervlakkig stromaal oedeem en pleo-morfe stromale ontsteking waren de belangrijkste bevindingen bestaande uit bewijs voor de aanwezigheid van CE.
Microbiologische analyse
Endometriummonsters werden Gram-gekleurd en verder geplaatst op agar medium, 5% schapenbloed Columbia Agar Base, Chocolate Agar, Mannitol Salt Agar en Mac Conkey Agar (Bio Merieux, Rome, Italië). De monsters werden voor de evaluatie gedurende 48 uur in lucht of 5% CO2 geïncubeerd. Voor de identificatie van bacteriën werden de gepubliceerde criteria gebruikt (Dade International Inc., Milaan, Italië). De analyse onthulde Mycoplasma species en Ureaplasma urealyticum agentia die worden beschreven als de meest frequente etiologische factor in de literatuur.
Oraal antibiotica regime
Gebaseerd op de gedetecteerde infectieuze agentia en op het antibiogram resultaat, werd een passende antibioticum behandeling toegediend. Volgens de richtlijnen en de klinische routine van onze kliniek, omvatte het regime doxycycline. Dit oraal toegediend antibioticum werd voorgeschreven voor een periode van 21 dagen.
Herbeoordeling en intra-uteriene antibiotica infuusbehandeling
Na de traditionele behandeling van CE met orale toediening van antibiotica, leverde histologische en microbiologische herevaluatie bewijs op van een gedeeltelijk verbeterde toestand – met betrekking tot de ernst van CE. Niettemin duidde dit op een mislukking in het significant behandelen van CE aangezien de resultaten van de herevaluatie over het algemeen nogal ontmoedigend waren. In alle drie gevallen werd na orale toediening van antibiotica de toestand van het endometrium beschreven als licht verbeterd maar persisterend, aangezien histologische en microbiologische bevindingen wezen op persistentie van ontsteking en infectieuze agentia bij alle drie de patiënten. Scanning Electron Microscope (SEM) evaluatie toonde de verbeterde maar persisterende toestand (Fig. 2).
a Endometriumoppervlak na orale behandeling voor CE. Let op de aanwezigheid van filamenteus slijm (onder) en aggregaties van rode bloedcellen (boven midden). b Detail van Fig. 2a. Fibrineus materiaal met rode bloedcellen (midden) -mogelijk ontstaan door diapedese- en geïsoleerde bacteriën (midden en rechtsonder) zijn te zien op het epitheel
In een poging om het persistente karakter van CE efficiënter te behandelen, werd patiënten de optie van intra-uteriene antibiotica-infusie aangeboden. Alle patiënten gaven schriftelijk hun geïnformeerde toestemming voordat ze aan de intra-uteriene antibiotica-infusiebehandeling konden beginnen. De Ethische Raad van de Genesis Athens Clinic keurde het studieprotocol goed in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki.
Details over de strategieopzet met betrekking tot het therapeutisch protocol volgen. Volgens de toedieningsrichtlijnen van ciproxine, zoals uiteengezet in het aanvullend beschermingscertificaat van het antibioticum, wordt aanbevolen dat de antibioticumbehandeling bij patiënten die zich melden met een bekkenontstekingsziekte (PID) uit 10 behandeldagen bestaat. Op basis daarvan omvatte onze behandeling eveneens respectievelijk 10 behandeldagen. Niettemin kon de intra-uteriene infuusbehandeling niet in 10 opeenvolgende behandeldagen worden uitgevoerd. Elk intra-uterien infuus werd om de 3 dagen toegediend omdat er bij observatie op de tweede dag na toediening nog vocht van het vorige infuus in de holte aanwezig was, een observatie die op de derde dag weer was verdwenen. Daarom werd de behandelingscyclus vastgesteld voor een periode van één maand met 10 infusies binnen dit tijdsbestek. Wat het gebruikte volume per intra-uterien infuus betreft, omvatte elk infuus 3-4 ml, een volume dat overeenkomt met de maximale capaciteit van de holte. Wat het gebruikte antibioticumregime betreft, omvatte ons protocol de oplossing voor intraveneuze infusie van ciprofloxacine in een concentratie van 200 mg/100 ml. De antibiotische infusie werd uitgevoerd met behulp van een 23 cm zachte Embryo Replacement Catheter.
Na de behandeling werden de patiënten doorverwezen voor een herevaluatie tijdens de daaropvolgende folliculaire fase van de menstruatiecyclus met endometriumbiopsie, voor histologisch en microbiologisch onderzoek – zoals eerder beschreven. De herbeoordeling leverde bemoedigende aanwijzingen op dat de intra-uteriene behandeling met antibiotica-infusie niet alleen goed werd verdragen door de patiënten zonder enige nadelige of onverwachte gebeurtenissen, maar er ook in slaagde de tekenen van endometritis in belangrijke mate te verzachten. Dit werd verder afgebeeld in Fig. 3. Na de vaststelling van de doeltreffendheid van de behandeling en de beschrijving van de goede fysiologie en conditie van het endometrium werden de patiënten vervolgens uitgenodigd om zwangerschap na te streven via natuurlijke conceptie. Bij alle 3 patiënten werd een natuurlijke conceptie tot stand gebracht. Patiënte 1 meldde een spontane conceptie 4 maanden na intra-uteriene infusie. Patiënte 2 werd na 2 maanden natuurlijk zwanger en patiënte 3 na 6 maanden na de behandeling. Patiënt 1, 35 jaar oud, had 6 mislukte IVF-pogingen achter de rug en was al 7 jaar onvruchtbaar. Patiënt 2, 38 jaar oud, had 3 eerdere mislukte IVF-pogingen en 5 jaar onvruchtbaarheid. Patiënt 3 op 33-jarige leeftijd ging gepaard met 4 eerdere mislukte IVF-pogingen en 4 jaar onvruchtbaarheid. Beide patiënten 1 en 3 melden voortdurende complicatievrije zwangerschappen met 19 weken en 20 weken dienovereenkomstig. Bij patiënte 2 resulteerde een natuurlijke conceptie na intra-uteriene behandeling van CE in de geboorte van een tweeling in de 37e week van de zwangerschap. Hun respectieve gewicht was 2660 g en 2680 g met uitstekende APGAR-scores.
a Endometriumoppervlak na intra-uteriene behandeling voor CE. Het oppervlak lijkt schoon met overvloedige pinopoden. b Detail van Fig. 3a. Let op de aanwezigheid van volledig ontwikkelde pinopoden en van een klein slijmaggregaat (linksonder)
Referral reden voor alle patiënten was gericht op RIF en CE. De ernst van RIF beschreven door mislukte IVF-pogingen varieerde van 3 tot 6 cycli van onsuccesvolle IVF-behandeling en jaren van onvruchtbaarheid varieerde van 4 tot 7. Alle patiënten tussen 33 en 38 jaar werden onderworpen aan een identiek behandelingsprotocol met inbegrip van een orale antibioticabenadering, gevolgd door een eerste evaluatie en een daaropvolgende intra-uteriene infusie op grond van onsuccesvolle behandeling, gevolgd door een eindevaluatie die de doeltreffende behandeling bevestigde. Het is vermeldenswaard dat de leeftijd en de belaste reproductieve voorgeschiedenis de enige onderscheidende elementen waren in deze case series.
Alle hysteroscopieën werden uitgevoerd door KS. SEM-analyses werden uitgevoerd in het Centrum voor Innovatieve Microscopie van Athene (AIM) en de respectieve SEM-beelden werden ontwikkeld door en geleverd door YN. Alle microbiologische analyses werden uitgevoerd door NN en alle intra-uteriene antibiotica infusies werden uitgevoerd door KS.