Niets doet uw hart sneller kloppen dan een patiënt die komt met de woorden: Doc, I splashed something in my eyes! Afhankelijk van de stof kan een chemisch oculair letsel een gezichtsbedreigende noodsituatie vormen. Als arts moet u producten herkennen die schade kunnen toebrengen aan de ogen, en snel handelen om de pijn te beperken en ernstige complicaties te voorkomen.
Bronnen van chemisch letsel
Chemisch letsel valt gewoonlijk in twee categorieën uiteen: letsel veroorzaakt door zuren en letsel veroorzaakt door alkaliën (basen).
Zure stoffen binden zich met hoornvlies- en bindvliesproteïnen en coaguleren het oppervlakte-epitheel. Dit creëert een barrière voor verdere penetratie, zodat zuurverbrandingen meestal beperkt blijven tot oppervlakkige weefsels. Veel voorkomende bronnen van zuurverbranding zijn toiletreinigers, oudere autoaccu’s en additieven voor zwembaden (muriatisch zuur). Zwakkere zuren worden gevonden in levensmiddelen, zoals azijn of geconcentreerd citroensap.
Alkalische stoffen kunnen veel ernstiger brandwonden veroorzaken. Deze stoffen verzepen de vettige bestanddelen van het hoornvlies, waardoor de celstructuur wordt vernietigd. Sterke alkaliën doen het hoornvliesepitheel en het stroma smelten en kunnen dieper doordringen in de oogweefsels, zelfs na het initiële trauma. Alkalische brandwonden komen vaker voor dan zure brandwonden. Veel voorkomende bronnen zijn detergenten en huishoudelijke reinigingsmiddelen, ammoniak, bleekwater, zwembadchloreermiddelen, en kalk (calciumoxide, een bestanddeel van cement).
In het algemeen categoriseren we zuren als stoffen met een pH van 6,0 of lager en basen als stoffen met een pH van 8,0 of hoger. Veel andere stoffen vallen echter niet netjes in de categorie zuur of alkalisch, maar kunnen toch oogletsel veroorzaken. Alcohol is zo’n stof.
Afhankelijk van de concentratie kan alcohol een ernstige (zij het zelfbeperkende) keratitis veroorzaken met een daarmee gepaard gaande ontsteking van de structuren van het oogoppervlak. Isopropylalcohol, methanol en ethanol kunnen allen dit soort oogletsel veroorzaken. Dit betekent dat alles, van haarlak tot wodka, een potentiële oogirritant is. De ernst van de brandwond hangt af van de concentratie van de vloeistof en of er andere potentieel giftige additieven in zitten.
Een oog dat een chemische brandwond opliep door alcohol.
Foto met dank aan: Lori Vollmer, O.D.
Organische irriterende stoffen, zoals hete pepersaus of pepperspray, zijn ook potentiële boosdoeners voor oogletsel. De irriterende stoffen in deze producten, capsaïcinoïden genaamd, zijn afkomstig van de placenta van de peper, een wit weefsel binnenin de vrucht dat de zaden omhult. Oleoresine capsicum is het gedistilleerde, geconcentreerde derivaat van de placenta’s van de pepers; dit is het belangrijkste ingrediënt van pepperspray, dat wordt gebruikt voor rechtshandhaving en persoonlijke verdediging. Van pepperspray is bekend dat het aanzienlijke pijn en traanvorming veroorzaakt, met erosies van het epitheel als gevolg, en het wordt in verband gebracht met mogelijke neurotrofe schade.1,2
Feel the Burn
Het is gemakkelijk om opgewonden te raken wanneer je met een chemische verwonding wordt geconfronteerd. De patiënt heeft vaak hevige pijn, de presentatie kan dramatisch zijn, en de tijd werkt tegen je. Maar de succesvolle clinicus onthoudt om de juiste diagnostische en therapeutische maatregelen in de juiste volgorde toe te passen:
Irrigeer het oog. Doe dit ongeacht de aard van de chemische stof of de duur van de blootstelling. Als de patiënt het kantoor belt, zeg hem dan dat hij zijn ogen gedurende ten minste 20 minuten met water moet spoelen (via een douche, waterfontein, tuinslang, enz.) voordat hij naar het kantoor komt. Als hij niet eerst belt, spoel zijn ogen dan onmiddellijk met water of zoutoplossing wanneer hij op kantoor komt. Dit is van cruciaal belang, omdat overvloedig spoelen helpt het letsel te neutraliseren en verdere schade aan het oogweefsel te voorkomen.
Verkrijg een anamnese. Na (of tijdens) het irrigatieproces, verkrijg een gedetailleerde anamnese met betrekking tot de aard van het letsel en, indien mogelijk, de veroorzakende stof. Indien zuur of alkalisch van aard (of als de patiënt niet zeker is van de stof), test het bindvlies met lakmoespapier, en ga door met irrigeren totdat de pH neutraal is (d.w.z. tussen 6,0 en 8,0).
Denk er altijd aan om een zo gedetailleerd mogelijke oculaire en systemische anamnese te verkrijgen zodra de situatie is gestabiliseerd. Dit is belangrijk, omdat u geen geneesmiddelen wilt voorschrijven die medisch gecontraïndiceerd zijn, of mogelijk verwarrende oogaandoeningen over het hoofd wilt zien (b.v. cataract, glaucoom, enz.).
Veeg het ooglidoppervlak en de fornices. Zodra u de schade met biomicroscopie hebt beoordeeld, veegt u het ooglidoppervlak en de fornices van alle deeltjes met een wattenstaafje bevochtigd met een antibiotische oplossing. Dit is bijzonder belangrijk indien het letsel cement of drainreiniger bevatte omdat deze depots van alkalisch materiaal vertegenwoordigen, dat het oogweefsel verder zal afbreken. Verwijder ook necrotisch hoornvlies- of bindvliesweefsel van het oogoppervlak. Dit minimaliseert de antigene reactie en helpt de initiële re-epithelialisatie door middel van een glad, uniform basaal membraan.
Schrijf geschikte middelen voor. Dien een sterk cycloplegicum toe, zoals scopolamine 0,25% of atropine 1%, om de secundaire ontsteking te verbeteren.
Topische corticosteroïden, zoals prednisolonacetaat 1% q2-4h, kunnen uiterst heilzaam zijn in de eerste dagen na een trauma.3 De steroïden moeten echter oordeelkundig worden gebruikt, aangezien langdurig gebruik (d.w.z. >10 dagen) collageenafbraak en smelten van het hoornvlies kan veroorzaken.4
Profylactische antibiotica zijn essentieel in gevallen van chemische keratitis. Plaatselijke fluoroquinolonen (b.v. moxifloxacine, gatifloxacine) of aminoglycosiden (b.v. tobramycine) q.i.d. zijn aanvaardbare keuzes.
Als de pijn aanzienlijk is, zoals vaak het geval is bij chemische verwondingen, kan de toevoeging van topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (bijv. ketorolac tromethamine 0,4% q.i.d.) gunstig zijn.5 Overweeg orale narcotische analgetica voor alleen de meest symptomatische personen.
Patiënten met chemische verwondingen moeten dagelijks worden geëvalueerd. Hoewel de meeste na verloop van tijd zullen verbeteren, hebben die met alkalische brandwonden de slechtste prognose en vereisen zij vaak een chirurgische ingreep. Realiseer u ook dat secundair glaucoom een veel voorkomende late complicatie is bij chemische brandwonden.
Drs. Sowka en Kabat zijn lid van Alcons sprekers alliantie. Zij hebben geen financieel belang bij een van de genoemde producten.
1. Zollman TM, Bragg RM, Harrison DA. Clinical effects of oleoresin capsicum (pepper spray) on the human cornea and conjunctiva. Ophthalmology 2000 Dec;107(12):2186-9.
2. Holopainen JM, Moilanen JA, Hack T, Tervo TM. Toxische dragers in pepperspray kunnen hoornvlieserosie veroorzaken. Toxicol Appl Pharmacol 2003 Feb 1;186(3):155-62.
3. Donshik PC, Berman MB, Dohlman CH. Effect of topical corticosteroids on ulceration in alkali-burned corneas. Arch Ophthalmol 1978 Nov;96(11):2117-20.
4. Brown SI, Weller CA, Vidrich AM. Effect of corticosteroids on corneal collagenase of rabbits. Am J Ophthalmol 1970 Nov;70(5):744-7.
5. Kaiser PK, Pineda R II. A study of topical nonsteroidal anti-inflammatory drops and no pressure patching in the treatment of corneal abrasions. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1997 Aug;104(8):1353-9.