Presentatie
Een 44-jarige vrouw komt op consult in uw kliniek vanwege problemen met vaginale jeuk en irritatie. Ze heeft dagelijks gelige afscheiding op haar maandverband. Er is geen geur waargenomen.
Vorige tijd onderging zij een behandeling met intravaginale clindamycine gedurende 1 week die enigszins hielp bij haar klachten. Bij onderzoek met een speculum werd een overvloedige dunne gele afscheiding op haar vaginale slijmvlies vastgesteld. Een nat preparaat werd verkregen, met een pH van 6,0.
Er is afwezigheid van de volgende: lactobacillen, clue cellen, hyphae, trichomonaden. Parabasale cellen en witte bloedcellen werden gezien en de whiff test is negatief.
Discussie
Deze patiënte presenteert zich met tekenen en symptomen van vaginitis. Er is een breed differentieel, waaronder candidiasis, bacteriële vaginose, trichomoniasis, gonorroe of chlamydia infectie, lichen planus, atrofische vaginitis, desquamatieve inflammatoire vaginitis (DIV), of een minder vaak besproken aandoening, cytolytische vaginose. Gebaseerd op haar presentatie en haar wet mount resultaten, wordt de diagnose DIV gesteld en de patiënte wordt behandeld met intravaginale clindamycine gedurende 3 weken met oplossing van haar symptomen.
Gray en Barnes introduceerden de DIV conditie voor het eerst met hun 1965 case series van zes vrouwen met een “rode” vagina en “talrijke puscellen…met ovale en ronde parabasale cellen. “1 De etiologie is onduidelijk, maar deze conditie komt overeen met een verlies van de normale vaginale flora en toename van ontsteking.
Specifiek vertoont het een afname van lactobacillen en een toename van de concentratie van obligate of facultatieve anaerobe flora.2 Er is weinig literatuur over deze aandoening beschikbaar, maar de beschikbare studies suggereren een prevalentie van 2 tot 20%.3 Het komt vaker voor bij perimenopauzale vrouwen, maar kan op elke leeftijd voorkomen.
Klassiek klaagt de patiënt over vaginale afscheiding, jeuk, vaginaal ongemak of dyspareunie.4,5 Uitwendig kan de patiënt vulvar erytheem hebben (figuur 1).
Bij speculumonderzoek zal gele afscheiding zichtbaar zijn, evenals vaginale petechaie.4-6 De patiënt kan mucosaal erytheem hebben met blauwe plekken of erosies. Ongeveer 27% van de patiënten met DIV heeft colpitis macularis of kleine erythemateuze macules op de ectocervix.4,5
Diagnose
De diagnose wordt gesteld op basis van klinische symptomen en lichamelijk onderzoek. U moet een volledige medische voorgeschiedenis verkrijgen, inclusief seksuele voorgeschiedenis, geassocieerde symptomen en mislukte behandelingen. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het plaatsen van een vaginaal speculum, het verkrijgen van een pH van de laterale zijwand van de vagina, en microscopische evaluatie van vaginale afscheiding.7
Bij het onderzoek, zorg ervoor om de kleur, consistentie, hoeveelheid, en geur van vaginale afscheiding te evalueren.8
Verder moet onderzoek worden gedaan naar cutane, orale en vulvovaginale veranderingen om lichen planus uit te sluiten.9 Vaginale atrofie moet worden uitgesloten, omdat atrofische vaginitis en DIV bij microscopische evaluatie op elkaar lijken.
Om een monster van de afscheiding te verkrijgen, moet een katoenen applicator of een steriele plastic lus van 10 microliter worden gebruikt van de vaginale zijwand. Er moet ook een pH-waarde van de afscheiding worden verkregen. Het wattenstaafje wordt rechtstreeks op het pH-papier geplaatst zonder toevoeging van een zoutoplossing of kaliumhydroxide (KOH), aangezien deze de pH zullen veranderen. Gewoonlijk is de pH groter dan of gelijk aan 4,7 bij DIV.
Opgemerkt zij dat een gramkleuring alleen geen onderscheid kan maken tussen bacteriële vaginose en DIV, en dus niet nuttig zal zijn.6
Een wattenstaafje met vaginale afscheidingen moet in een glazen buisje worden geplaatst waaraan enkele druppels zoutoplossing zijn toegevoegd. Verspreid het monster op twee plaatsen op een objectglaasje.
Op een van de plaatsen voegt u een druppel KOH toe. Plaats dekglaasjes over elk monster. Onderzoek het objectglaasje vervolgens onder een microscoop bij laag vermogen (10x) en hoog vermogen (40x).
Op nat preparaat zullen er geen cluecellen, hyphae, trichomonaden en lactobacillen te zien zijn. Onrijpe vaginale epitheelcellen of parabasale cellen zullen worden gezien. Parabasale cellen zijn meestal rond of ovaal van vorm met een hoge nucleaire/cytoplasmatische verhouding.11
U ziet ook een toename van ontstekingscellen (bv. de verhouding leukocyten/epitheelcellen is groter dan 1:1).5 Op het KOH-monster wordt geen aminegeur waargenomen, in tegenstelling tot bacteriële vaginose en trichomonas, die dit kenmerk vaak wel hebben.
Als onderdeel van de evaluatie van vaginale afscheiding kan ook worden overwogen een gistcultuur met speciatie te verkrijgen. Nucleïnezuuramplificatietests moeten ook worden verkregen om andere infectieuze etiologieën van vaginitis uit te sluiten indien geïndiceerd.9,10
Behandeling
Zoals bij elke vulvovaginale aandoening is het belangrijk om de juiste vulvarverzorgingsmaatregelen te versterken, waaronder het droog houden van het gebied, het vermijden van beperkende kleding, irriterende stoffen in wasmiddelen, zepen of vrij verkrijgbare geneesmiddelen zoals benzocaïne, en het dragen van katoenen ondergoed.
Initiële behandeling voor DIV moet beginnen met topische intravaginale clindamycine of intravaginale hydrocortisone. Er zijn verschillende regimes die kunnen worden gebruikt. Voor de intravaginale clindamycine wordt 5 g 2% crème eenmaal per nacht vaginaal ingebracht gedurende 3 weken.
Aternatief kan 200 mg clindamycine ’s nachts gedurende 3 weken intravaginaal worden ingebracht. Voor beide kuren moet een onderhoudsbehandeling worden overwogen, tweemaal per week, gedurende 2 maanden, omdat DIV vaak terugkomt. Een andere behandeling is intravaginaal hydrocortison. Het doseringsschema voor intravaginaal hydrocortison is tweemaal per dag 25 mg zetpillen, gedurende 3 weken.
Overweeg onderhoudstherapie, driemaal per week gedurende 2 maanden, na deze behandeling. Soms kan een hogere dosis hydrocortison nodig zijn. Hydrocortison, 300 tot 500 mg, wordt gedurende 3 weken ’s nachts vaginaal ingebracht.
Onderhoudstherapie, tweemaal per week gedurende 2 maanden, moet worden overwogen met dit schema12; andere oorzaken van purulente vaginitis moeten worden uitgesloten.
De belangrijkste symptomen zijn purulente afscheiding, vestibulo-vaginale irritatie, en dyspareunie. Onderzoek van de vaginale wanden zal tekenen van ontsteking vertonen met verhoogd erytheem en petechiën.
Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op een observationele studie gepubliceerd door Sobel et al in 2011 waarin werd gekeken naar de prognose van 98 patiënten die voldeden aan de diagnostische criteria voor DIV en een publicatie van Reichman en Sobel in2014.9,10
In deze zelfde serie uit 2011 van Sobel et al, herviel bijna een derde van de patiënten bij wie de symptomen aanvankelijk waren opgelost binnen 6 weken na het stoppen van de therapie en ongeveer 40% herviel binnen 26 weken na het stoppen van de therapie.9 Onderhoudstherapie moet dus worden overwogen zoals vermeld.12
Reguliere beoordelingen van tekenen en symptomen met microscopie en meting van de pH zijn van cruciaal belang om verbetering of remissie te beoordelen, aangezien veel patiënten langer dan 2 maanden onderhoudstherapie nodig zullen hebben.12 In de observationele studie van Sobel et al. uit 2011 was 58% van de vrouwen met de diagnose DIV nog steeds onder behandeling of had 1 jaar na de initiële behandeling onderhoudstherapie nodig.9
Opgemerkt moet worden dat er geen systemische effecten lijken te zijn van langdurig intravaginaalsteroïdgebruik. Clindamycine of intravaginale corticosteroïden kunnen echter het risico op vulvovaginale candidiasis verhogen.9,10 Daarom kan een antifungale behandeling, zoals orale fluconazol, gerechtvaardigd zijn voor patiënten die meer kans hebben op symptomatische candida-infecties. 9,10
Bij het kiezen van een behandelingsschema moeten de voor- en nadelen van onderhoudstherapie tegen elkaar worden afgewogen, waaronder het risico op vulvovaginale candidiasis en de kosten.
Bij uitdagende gevallen waarin geen verbetering optreedt, en waarbij de patiënte mogelijk ook atrofische vaginitis heeft, kan het toevoegen van intravaginaal oestrogeen gunstig zijn.9 De aanwezigheid van oestrogeen vergemakkelijkt de kolonisatie van het vaginale microbioom met lactobacillen, wat helpt om de pH te verlagen tot minder dan 4,7.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginitis bij vrouwen, diagnose en behandeling. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis: a newly defined entity. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: niet langer een vreemde eend in de bijt. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Desquamative inflammatory vaginitis: a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Bacteriële vaginose en desquamatieve inflammatoire vaginitis. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 Europese (IUSTI/WHO) richtlijn van de Internationale Unie tegen seksueel overdraagbare aandoeningen (IUSTI) Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over het beheer van vaginale afscheiding. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Hoe aerobische en desquamatieve inflammatoire vaginitis te diagnosticeren en te behandelen. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognose en behandeling van desquamatieve inflammatoire vaginitis. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Parabasale cellen. Pathologie Outlines. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Gepubliceerd 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Desquamatieve inflammatoire vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003