Prior presentation of this article abstract: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Jaarvergadering 2006 van de Radiologische Vereniging van Noord-Amerika (RSNA). Educatieve tentoonstelling.
Patiënten die last hebben van het bovenste deel van het maag-darmkanaal worden routinematig doorverwezen voor abdominopelvische computertomografie (CT). Hoewel gespecialiseerde CT-beeldvorming van de maag waarbij gebruik wordt gemaakt van maagstuwing zeer effectief is,1 zijn routine-onderzoeken meestal niet toegesneden op de evaluatie van de maag. Niettemin kan deze modaliteit een groot spectrum van maagpathologie diagnosticeren, met inbegrip van inflammatoire, neoplastische, en structurele afwijkingen. De meeste patiënten met maagpathologie worden vervolgens doorverwezen voor een bovenste endoscopie, die wordt gebruikt voor aanvullende karakterisering, histologische bevestiging, en soms therapie.
Imaging
In onze instelling wordt routinematig een abdomino-pelvische CT-scan in de portale fase uitgevoerd na toediening van positief oraal en intraveneus contrast. De meeste patiënten krijgen geen bruisende korrels voor maagdestensie. Het scannen vindt plaats op een 16- of 64-kanaalshelicale scanner met 5-mm collimatie. Coronale heropgemaakte beelden worden routinematig gegenereerd.
Gastrische neoplasma’s
Gastrisch adenocarcinoom
De prevalentie van maagkanker piekt tussen 50 en 70 jaar. Risicofactoren zijn familiaire adenomateuze polyposis, chronische atrofische gastritis, pernicieuze anemie, geschiedenis van gedeeltelijke gastrectomie (na 15-20 jaar), en de ziekte van Ménétrier.2 De meeste maagkankers zijn adenocarcinomen van slijmbekercel oorsprong. Signetringcelcarcinomen maken tot 15% van alle maagkankers uit en veroorzaken meestal een etterige infiltratie van de maagwand (linitis plastica).1
Het beeld op deCT van maagadenocarcinoom hangt af van het stadium van de kankergezwel. Vroege kankers verschijnen als focale versterkende mucosale verdikkingen of aspolypoïde laesies (figuur 1). Gevorderde kankers vertonen verschillende gradaties van maagwandverdikking en ulceratie alsook uitbreiding naar perigastrisch vet en aangrenzende organen (figuur 2).1
Gastrisch lymfoom
Primair maaglymfoom beperkt zich tot de maag en de regionale lymfeklieren. Dit zijn overwegend non-Hodgkin-lymfomen van B-cel oorsprong en worden vaker aangetroffen in het antrum.1,3 Secundaire gastrische betrokkenheid door gevorderd diffuus lymfoom komt ook vaak voor. Het wordt aangetroffen bij 10% van de patiënten met non-Hodgkin-lymfomen bij diagnose, en bij tot 60% van de patiënten met gevorderde non-Hodgkin-lymfomen.1,3 De beeldvormingsverschijnselen van maaglymfoom omvatten focale of diffuse wandverdikking, soms ulcererende polypoïde laesies, en de submucosalenodulaire vorm (figuur 3).1,3
Gastrische GIST
Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) vertegenwoordigen een unieke groep mesenchymale neoplasma’s die te onderscheiden zijn van echte gladde spier- en neurale tumoren. GIST is het meest voorkomende mesenchymale neoplasma van het maagdarmkanaal en wordt het vaakst aangetroffen in de maag, waar het 2% van alle gastrictumoren vertegenwoordigt.4 Het bepalende kenmerk van deze tumoren is de expressie van c-KIT (CD117), een tyrosinekinase groeifactorreceptor. De immunoreactiviteit voor c-KIT onderscheidt GIST’s van echte leiomyomen, leiomyosarcoma’s, schwannomen en neurofibromen. Bovendien is het van belang bij de gerichte behandeling van GIST met Gleevec.4
Van de GIST-tumoren is 10% tot 30% kwaadaardig. Het risico van maligniteit is verhoogd bij tumoren die zich buiten de maag bevinden, groter zijn dan 5 cm in diameter, en uitbreiding vertonen naar aangrenzende organen. Een kenmerkend CT-beeldvormingskenmerk van maag-GIST is intraluminale en extraluminale ex-tensie (figuren 4, 5).4 Endoscopie bij GIST-patiënten met een kleine intraluminale component kan onder-welvend zijn (figuur 5).
Gastriclipomen
Gastriclipomen worden typisch aangetroffen bij patiënten in het vijfde of zesde decennium van hun leven en 90% is submucosaal gelokaliseerd. Bloedingen, buikpijn, obstructie en dyspepsie zijn de meest voorkomende symptomen die geassocieerd worden met maaglipomen, hoewel verreweg de meeste asymptomatisch zijn en incidenteel ontdekt worden.5 Lipomen die zich het dichtst bij de pylorus bevinden, veroorzaken obstructieve symptomen, vaak doordat ze de pylorus blokkeren of in de twaalfvingerige darm terechtkomen.5 Hun CT-uitzicht is dat van een submucosale homogene massa van vetverzwakking (Figuur 6).5
Inflammatoire aandoeningen
Gastritis
Gastritis is een term die een breed spectrum van entiteiten omvat die induceertinflammatoire veranderingen in het maagslijmvlies. Het gemeenschappelijk mechanisme van de schade is een onevenwicht tussen de agressieve en de defensieve factoren die de integriteit van het maagslijmvlies in stand houden. Acute gastritis kan worden onderverdeeld in 2 categorieën: erosieve (veroorzaakt door NSAID’s, alcohol, bestraling, ischemie, stress) en niet-erosieve (over het algemeen veroorzaakt door Helicobacter pylori). H. pylori-infectie is ook de meest voorkomende oorzaak van chronische, niet-erosieve gastrogastritis. Kolonisatie van het slijmvlies door de bacterie leidt tot chronische ontsteking en verlies van maagklieren die verantwoordelijk zijn voor de zuurproductie, wat leidt tot een atrofische gastritis.6
De meest voorkomende CT-beeldvormingsbevinding van acute gastritis is een niet-specifieke verdikking van de maagwand. Levendige versterking van de maagruggen wordt vaak waargenomen (figuur 7). Ondiepe ulceraties en lineaire erosies van erosieve gastritis evenals mucosale nodulariteit zijn op bariumradiografie moeilijk te visualiseren op CT.6
Gastrische ulcera
Pepticulcera zijn mucosale breuken van 3 mm of groter. Ze komen vaak voor, bij ongeveer 10% van de volwassenen in westerse landen. Maagulcera maken ongeveer 1/3 van de peptische ulcera uit, en duodenale ulcera de rest. H. pylori infectie en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) zijn de 2 belangrijkste factoren in de pathogenese van peptische ulcera. Andere factoren zijn steroïden, aspirine, roken, alcohol- of koffiegebruik, stress, vertraagde maaglediging, en duodenogastrische galreflux.7
Op routine CT worden maagzweren gewoonlijk niet gevisualiseerd tenzij zij doordringen of geperforeerd zijn. De zweren kunnen verschijnen als mucosale defecten en luminale outpouchings, met variërende mate van omringende wandontsteking. Onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige ulcera op CT-beeldvorming is niet altijd gemakkelijk; goedaardige ulcera verschijnen echter vaker als slijmvliesdefecten met gladde, vlakke randen (figuur 8), en kwaadaardige ulcera als verheven ulcererende massa’s (figuur 9),1,7 hoewel er overlap is in beeldvorming.
Hyperplastische maagpoliepen
Hyperplastische poliepen zijn de meest voorkomende goedaardige epitheliale tumor in de maag, die 80% tot 90% van alle maagpoliepen uitmaakt. Zij zijn on-neoplastische proliferaties van oppervlakte-epitheel, vermoedelijk het gevolg van overmatige regeneratieve hyperplasie in gebieden van chronische ontsteking. Histologisch bestaan deze laesies uit hyperplastische foveolaire cellen die langgerekte, cystisch verwijde klierstructuren vormen. In tegenstelling tot adenomateuze poliepen, die bestaan uit dysplastische cellen die kunnen degenereren tot invasief adenocarcinoom, bestaan hyperplastische poliepen uit niet-sysplastische cellen met vrijwel geen kwaadaardig potentieel.8
Hyperplastische polyposis in de maag is een frequente bevinding bij familiale polyposis en het syndroom van Gardner. Langdurig gebruik van protonpompremmers is ook in verband gebracht met de ontwikkeling van hyperplastische poliepen en poliepen van het fundikliertype.8 Deze poliepen zijn asymptomatisch en behoeven geen behandeling.8 (Figuur 10).
Gastrische varices
Gastrische varices, evenals slokdarmvarices, worden gewoonlijk veroorzaakt door portale hypertensie, die gewoonlijk het gevolg is van cirrose.
Gastrische varices kunnen ook worden gezien in gevallen van geïsoleerde miltadertrombose.Gastrische varices worden geclassificeerd op basis van hun distributie en of er geassocieerde slokdarmvarices aanwezig zijn. De meeste maagvarices verschijnen als een voortzetting van slokdarmvarices en strekken zich uit 2 tot 5 cm onder de gastro-oesofageale junctie, langs de kleinste kromming van de maag.9
Submucosale, intramurale en perigastrische vaatstructuren zijn goed te zien op CT (figuur 11), het best uitgevoerd in de portaalveneuze fase. Af en toe verschijnen maagvarices als polypoide massa’s op endoscopie (figuur 12), wat leidt tot biopsie.
Structurele afwijkingen
Volvulus van de maag
Volvulus van de maag wordt gedefinieerd als een abnormale rotatie van de maag van meer dan180°, waardoor een gesloten lusobstructie ontstaat die kan leiden tot insluiting en wurging. Er zijn 2 vormen van maagvolvulus, organoaxiale en mesentericoaxiale.10 Organoaxiale volvulus is de meest voorkomende en wordt meestal geassocieerd met diafragmatische defecten. De maag draait rond de as, die de gastro-oesofageale verbinding en de pylorus verbindt, waarbij de grotere kromming van een inferieure naar een superieure positie roteert. Wurging en necrose zijn gebruikelijk, gerapporteerd in 5% tot 28% van de gevallen.10 (Figuren 13 en 14).
De minder voorkomende vorm is de mesentericoaxiale volvulus. Het antrum roteert naar anterior en superior, waarbij de rotatie-as zowel de kleinere als de grotere kromming doorsnijdt. De rotatie is meestal onvolledig en treedt intermitterend op; vasculaire compromis is ongewoon. Dit type komt vaker voor bij jonge kinderen, is geassocieerd met ligamenteuze laxiteit, en is niet geassocieerd met diafragmatische defecten.10
Conclusie
Patiënten die last hebben van het bovenste deel van het maag-darmkanaal worden routinematig doorverwezen voor abdomino-pelvische CT-beeldvorming en endoscopie, die complementair zijn bij de beoordeling van maagpathologie. Hoewel specifieke CT-beeldvorming van een doorgesneden maag zeer effectief is, kan routinematige abdomino-pelvische CT-beeldvorming een breed scala van maagpathologie diagnosticeren, waaronder neoplastische, inflammatoire en structurele afwijkingen. Correlatieve endoscopische beelden werden verstrekt voor de meeste gevallen.
- Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedicated multidetector CT of the stomach: Spectrum van ziekten. Radiographics. 2003;23:625-644.
- Oiso T. Incidence of stomach cancer and its relation to dietary habits and nutrition in Japan between 1900 and 1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
- Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helical CT findings and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
- Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. Uit de archieven van de AFIP: Gastrointestinal stromal tumors: Radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:283-304.
- Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Imaging characteristics of gastric lipomas in 16 adult and pediatric patients. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
- Gelfand DW, Ott DJ, Chen MY. Radiologic evaluation of gastritis and duodenitis. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
- Levine MS. Peptische zweren. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
- Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: A retrospective analysis of their frequency, and endoscopic, histologic, and ultrastructural characteristics. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
- Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Klinisch beloop en mortaliteitsvoorspelling. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
- Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Gastric volvulus: Two cases and a review of the literature. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.
Back To Top