Bronchogenic Carcinoma – Diagnosis and Treatment

Afbeelding: Een brandende sigaret in een asbak door Tomasz Sienicki. Licentie: CC BY-SA 3.0

Definitie

Bronchogeen carcinoom, of longkanker, is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit de epitheliale bekleding van de bronchus of bronchiole.

Epidemiologie en Etiologie

De incidentie van bronchogeen carcinoom wordt geschat op meer dan 200.000 gevallen per jaar, waarmee het de op één na meest voorkomende maligniteit in de Verenigde Staten is, na prostaatkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. Wat het sterftecijfer betreft, veroorzaakt het de meeste sterfgevallen ten gevolge van kanker in de Verenigde Staten: ongeveer 160.000 sterfgevallen per jaar zijn gerelateerd aan bronchogeen carcinoom. De gemiddelde leeftijd op het moment van de diagnose is ongeveer 65 jaar.

Image: “Longkankerincidentie vs. sigarettenconsumptie” door Kuebi = Armin Kübelbeck. Licentie: Public Domain

Tabak roken is de belangrijkste etiologische risicofactor voor bronchogeen carcinoom. Het risico van bronchogeen carcinoom heeft een directe relatie met de duur en de dosis van het roken van tabak. Passief (meeroken) is ook een risicofactor.

Andere bekende risicofactoren zijn blootstelling aan asbest, radon, arsenicum, beryllium, chroom, nikkel, en roet.

Classificatie

Bronchogeen carcinoom wordt histologisch onderverdeeld in kleincellige longkanker (SCLC) en niet-kleincellige longkanker (NSCLC), waarbij de laatste verder wordt onderverdeeld in 3 belangrijke subtypen: plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom, en grootcellig carcinoom:

• Adenocarcinoom is het meest voorkomende type bronchogeen carcinoom, dat ongeveer 35%-40% van de gevallen vertegenwoordigt. Het komt vaker voor bij vrouwen en bij niet-rokers. Adenocarcinoom is perifeer gelokaliseerd en bevat histologisch klieren.
• Plaveiselcelcarcinoom is sterk geassocieerd met een voorgeschiedenis van tabaksroken en bevindt zich meestal in het centrum van de longen. Het is ook geassocieerd met cavitatie en parathyroïd hormoon-gerelateerde eiwit secretie.

Image: “Dit slecht gedifferentieerd (vast) adenocarcinoom vertoont veel cellen met mucine vacuolen gekleurd met verteerd PAS. De vacuolen waren moeilijk te zien op routine secties, en het geval was oorspronkelijk geclassificeerd als groot cel carcinoom” door The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licentie: Public Domain

• Het grootcellig carcinoom is perifeer gelokaliseerd en is histologisch ongedifferentieerd. De cellen vertonen geen kliervorming zoals bij adenocarcinoom, of keratinisatie zoals bij plaveiselcelcarcinoom. Het is gerelateerd aan het roken van tabak en heeft een slechte prognose.
• Kleincellig carcinoom is een centrale tumor en komt meer voor bij rokers. Het is een zeer agressieve vorm van bronchogeen carcinoom. Deze tumoren hebben meer kans op metastasering naar verre organen op het moment van presentatie, en de prognose is meestal grimmig. Zij zijn afkomstig van Kulchitsky (neuroendocriene) cellen. Zij kunnen gepaard gaan met paraneoplastische syndromen (Lambert-Eaton-syndroom, ectopische secretie van antidiuretisch hormoon, of adrenocorticotroop hormoon).

Klinische presentatie

De klinische presentatie van bronchogeen carcinoom is afhankelijk van de plaats van de tumor en het histologische type. Ongeveer 10% van de patiënten is asymptomatisch; hun bronchogeen carcinoom wordt ontdekt op röntgenfoto’s van de borstkas die om andere redenen worden gemaakt.

Een hoest is het meest voorkomende symptoom; daarom is elke verandering in het karakter of de ernst van een hoest bij een roker altijd een rood alarm voor mogelijke longkanker. Gezien de overlapping tussen de symptomen en risicofactoren van chronisch obstructieve longziekten en bronchogene carcinomen, moet de drempel om longkanker te vermoeden bij een roker altijd laag zijn.

Patiënten kunnen ook klagen over anorexia, gewichtsverlies, pijn of ongemak op de borst, kortademigheid, en hemoptoë. Secundaire bacteriële infecties van de long kunnen ook een presentatie zijn van bronchogeen carcinoom.

In metastatisch bronchogeen carcinoom zijn ook de klinische kenmerken van de betrokken organen aanwezig. Deze omvatten toevallen, hoofdpijn, persoonlijkheidsveranderingen, botpijn, buikpijn en geelzucht. De meest voorkomende metastatische plaatsen zijn lymfeklieren, botten, lever, centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg), en bijnieren.

Paraneoplastische syndromen worden gewoonlijk geïdentificeerd bij bronchogeen carcinoom, en elke presentatie kan duidelijk in verband worden gebracht met bepaalde histologische subtypes. Bijvoorbeeld:

• Hypercalciëmie komt vaker voor bij plaveiselcelcarcinoom als gevolg van ectopische secretie van het bijschildklierhormoon-gerelateerde peptide.
• Endocriene syndromen, zoals de ongepaste secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), ectopische (adrenocorticotroop hormoon; ACTH) productie, en Lambert-Eaton syndroom, worden geassocieerd met SCLC.
• Vinger clubbing (hypertrofische osteoarthropathie) kan worden gevonden in alle soorten bronchogene carcinomen.

Lichamelijk onderzoek kan normaal zijn of het volgende aantonen:

• Anemie, knotteren van de vingers, vergrote lymfeklieren
• Verlaagde ademgeluiden door onderliggende maligne pleurale effusie
• Vrieskou bij chronisch obstructieve longziekte
• Zwelling in het gezicht, plethora, verwijde vaten, en oedeem in de bovenste ledematen als gevolg van het superieure vena cava syndroom
• schaamte als gevolg van recurrente laryngeale zenuw verlamming
• Ptosis, miosis, en anhidrosis in het gezicht als gevolg van het syndroom van Horner (Pancoast tumor)

Diagnostische Workup en Staging

Image: “60-jarige man, een chronische roker, kwam binnen met bloed in het sputum en ademnood. Röntgenfoto’s van de borst toonden een massa in de linkerlong en biopsie bevestigde dat het kanker betrof” door Dr. manikandan d. Licentie: CC BY-SA 3.0

Een röntgenfoto van de borstkas is de eerste stap die genomen moet worden bij een patiënt die verdacht wordt van bronchogeen carcinoom. Elke bekende roker die zich presenteert met een recente hoest of een verandering in zijn hoest en ademhalingsfunctie moet een röntgenfoto van de borstkas ondergaan.

Als de röntgenfoto een knobbel laat zien, moet deze altijd worden vergeleken met een eerdere röntgenfoto van de borstkas, indien beschikbaar.

Opgemerkt moet worden dat een normale röntgenfoto van de borstkas longkanker niet noodzakelijkerwijs uitsluit, omdat een kleine tumor verborgen kan zijn in het mediastinum of elders in de borstkas. Als de verdenking van bronchogeen carcinoom hoog is, op basis van de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek, dan wordt verdere beeldvorming met een CT-scan en positron emissie tomografie (PET) scan geadviseerd.

De volgende diagnostische stap hangt af van de plaats van de knobbel:

• Voor centrale knobbels kan cytologie van het sputum helpen bij de diagnose, omdat het kwaadaardige cellen aan het licht kan brengen. Bronchoscopische en transthoracale biopsieën zijn geïndiceerd om het histologische type van het bronchogene carcinoom te bepalen, aangezien dit duidelijk van invloed is op het behandelplan en de prognose.
• Voor perifere knobbels is CT-geleide transthoracale biopsie geïndiceerd om het histologische type van de kanker te bepalen.

Afbeelding: “Onderste luchtwegen: grootcellig carcinoom – De bijbehorende chirurgische resectie toont neoplastische cellen met overvloedig bleek eosinofiel cytoplasma en een omringend infiltraat van ontstekingscellen dat ook te zien is tussen de tumorcellen in het fijne naald aspiraat specimen. Een histologische sectie toont een proliferatie van atypische cellen langs de alveolaire wanden” door The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathologie beeldbank). Beeld# 408049. Afbeelding en beschrijving komen uit de AFIP Atlas of Tumor Pathology. Licentie: Public Domain

Routinematig laboratoriumonderzoek bij longkanker kan hypercalciëmie, hypofosfatemie, hyponatriëmie (als gevolg van SIADH) of verhoogd ACTH aantonen.

Een CT-scan van de borstkas wordt gebruikt voor stadiëringsdoeleinden. Deze kan ook helpen onderscheid te maken tussen SCLC en NSCLC, aangezien de eerste vaker gepaard gaat met massale lymfadenopathie.

Een PET-scan wordt vaak gebruikt bij patiënten met bronchogeen carcinoom om mogelijke mediastinale betrokkenheid en verre metastase vast te stellen.

Na bevestiging van de histologische diagnose moet een gedetailleerde stadiëringsopstelling worden uitgevoerd om de omvang van de ziekte en de aanwezigheid van verre metastasen te bepalen en potentiële kandidaten voor chirurgie te identificeren.

Het TNM-systeem (tumor-knopen-metastase) wordt gebruikt voor de stadiëring van bronchogeen carcinoom.

Image: “Stadia van kanker” door Simplyanon. Licentie: CC BY-SA 3.0

Behandeling

Het behandelplan voor bronchogeen carcinoom is gebaseerd op de histologie, de stadiëring, de locatie en de comorbiditeiten van de patiënt. De beschikbare behandelingsmogelijkheden zijn evolutief en complex, en omvatten in grote lijnen chirurgie, radiotherapie en chemotherapie.

In het algemeen zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden voor patiënten met SCLC en NSCLC.

Behandeling voor NSCLC

In de vroege stadia van NSCLC is chirurgische resectie van de tumor geïndiceerd als een intent-to-cure therapie.

In latere stadia is een multidisciplinaire aanpak vaak geïndiceerd, samen met chemotherapie en radiotherapie.

Palliatieve zorg moet vroeg worden gestart bij patiënten met uitgezaaide ziekte, of als onderliggende morbiditeit potentieel geneesbare therapie verhindert, omdat het de kwaliteit van leven verbetert.

Behandeling voor SCLC

Omdat de meeste SCLC’s al gemetastaseerd zijn op het moment van de diagnose, is chirurgische behandeling vaak niet haalbaar, hoewel het een effectieve optie kan zijn in het zeldzame geval dat SCLC gelokaliseerd is in de longen.

Chemotherapie en radiotherapie moeten worden nagestreefd, maar hebben beperkt succes. De 5-jaarsoverleving is vrijwel nul voor uitgebreide-stadium SCLC.

Zoals bij NSCLC moet vroeg worden begonnen met palliatieve zorg om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.