β-Blockers
β-Blockers worden al sinds het begin van de jaren zeventig gebruikt bij de behandeling van patiënten met LQTS. De rationale voor het gebruik van β-blokkers was gebaseerd op het vermoeden dat het uitlokken van cardiale gebeurtenissen en ventriculaire tachyaritmieën tijdens acute opwinding en lichamelijke activiteit adrenergisch gemedieerd was. Klinische observaties suggereerden dat β-blokkers de frequentie van recidiverende syncope bij hoog-risicopatiënten met LQTS verminderden. In de afgelopen tien jaar of meer zijn β-adrenerge blokkerende medicijnen de behandeling van keuze geworden voor patiënten met LQTS. In 2000 voerden wij een retrospectieve analyse uit van klinische gegevens in de International LQTS Registry om de effectiviteit en beperkingen van β-blokker therapie te evalueren bij 869 patiënten met LQTS die met deze medicatie waren behandeld.8 Voor elke patiënt werden perioden van gelijke duur voor en na de start van β-blokker therapie geïdentificeerd, waarbij de patiënten als hun eigen controles dienden. Het gemiddelde aantal cardiale voorvallen per jaar tijdens gelijke perioden voor en na de start van β-blokkertherapie bij probanden en getroffen familieleden wordt gepresenteerd in Figuur 71-3. Het aantal patiënten met cardiale voorvallen, het aantal voorvallen per patiënt, en het aantal voorvallen per patiënt per jaar waren elk significant verminderd (P < .001) nadat met β-blokkertherapie was begonnen bij probanden en getroffen familieleden. De vermindering van het aantal cardiale voorvallen was het duidelijkst bij patiënten met de hoogste aantallen voorvallen vóór de start van de β-blokkertherapie (Fig. 71-4). Een onverwachte bevinding was dat de vermindering van cardiale voorvallen met β-blokkers geen dosis-respons relatie had in die zin dat de afname van cardiale voorvallen met β-blokkers vergelijkbaar was bij lage en hoge doses van de voorgeschreven geneesmiddelen.
Een analyse van de resultaten met β-blokkers in de subset van 139 gegenotypeerde patiënten onthulde dat β-blokkers een minimaal effect hadden op de QTc-duur in de drie belangrijkste LQTS-genotypes (LQT1, LQT2, en LQT3). β-blokkers werden geassocieerd met een significante vermindering van het aantal cardiale voorvallen in LQT1 en LQT2, zonder duidelijke vermindering van het aantal cardiale voorvallen in LQT3.
Evaluatie van de factoren die van invloed zijn op het optreden van cardiale voorvallen terwijl patiënten voorgeschreven β-blokkers gebruikten, toonde aan dat het risico het hoogst was bij degenen die alleen syncope of een afgebroken hartstilstand doormaakten vóór de start van de β-blokkeringstherapie (hazard ratio’s in de range van 5 tot 6). Schattingen van de cumulatieve waarschijnlijkheid van cardiale voorvallen en van afgebroken hartstilstand of overlijden in de loop van de tijd terwijl patiënten voorgeschreven β-blokkers gebruikten, worden gepresenteerd in figuur 71-4. Van degenen die symptomatisch waren vóór het begin van de β-blokkertherapie, zal 28% binnen 3 jaar terugkerende symptomen hebben of overlijden terwijl zij β-blokkers gebruikten. Onder patiënten die een afgebroken hartstilstand hadden vóór β-blokkertherapie, zal 14% een nieuwe (afgebroken of fatale) hartstilstand krijgen binnen 5 jaar terwijl ze β-blokkers gebruiken.
We identificeerden 33 patiënten met LQTS die overleden na het starten van β-blokkertherapie; 76% van deze patiënten gebruikten hun voorgeschreven β-blokkers op het moment van hun overlijden. Onder degenen die overleden was de gemiddelde leeftijd 14 ± 9 jaar, tweederde was vrouw, en QTc was langer (QTc = 0,53 ± 0,06) dan bij degenen die overleefden (QTc = 0,49 ± 0,05). Deze sterfgevallen benadrukken een aantal belangrijke punten: β-blokker therapie voorkomt niet absoluut overlijden als gevolg van LQTS, therapietrouw van patiënten met het langdurig voorschrijven van β-blokkers is een probleem, verlengde QTc is een betekenisvolle risicofactor, en het risico op overlijden is hoog bij vrouwen, vooral tijdens de adolescentie.
Zijn alle β-blokkers even effectief voor de behandeling van LQTS? Helaas is er zeer weinig wetenschappelijke informatie over deze vraag. In het algemeen geven wij de voorkeur aan het gebruik van niet-selectieve β-blokkers zoals propranolol en nadolol boven de meer specifieke β1-blokkers zoals metoprolol en atenolol. Laatstgenoemde groep geneesmiddelen wordt vaker gebruikt wanneer de patiënt met LQTS een reactieve luchtwegaandoening heeft of bijwerkingen die verband houden met de niet-selectieve middelen, zoals lethargie, slapeloosheid of extreme bradycardie. Hoewel in ons onderzoek naar β-blokkers geen dosis-respons effect werd gevonden,8 is het belangrijk om bij kinderen een geschikte dosis β-blokkers per kilogram lichaamsgewicht aan te houden naarmate ze groeien.