Beheersing van tremor bij ouderen

Auteur: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremor is een veel voorkomend verschijnsel op oudere leeftijd. Het zou niet nieuw zijn voor geriaters, neurologen, andere artsen en huisartsen die met oudere mensen te maken hebben. Het is een oude maar nog steeds interessante en soms uitdagende “puzzel” voor ons allen. Het wordt gedefinieerd als een ritmische, oscillerende en onwillekeurige beweging van een lichaamsdeel.1 De mate van tremor kan variëren van een milde tot een ernstige aandoening. Elke vorm van ernstige tremor kan een negatief effect hebben op de activiteiten van het dagelijks leven en op de levenskwaliteit van ouderen.1

Het kan een diepgaande psychologische impact hebben en bijdragen tot sociale onrust bij ouderen. Tremor kan een belangrijke aanwijzing zijn voor een acute onderliggende pathologie zoals een cerebellaire beroerte. Daarom is het noodzakelijk om de verschillende categorieën van tremor te begrijpen, een systematische evaluatie uit te voeren om een juiste diagnose te stellen en een gepaste behandeling vast te stellen.

Incidentie en prevalentie van tremor

Verschillende soorten tremor hebben verschillende incidentie- en prevalentiecijfers bij verschillende oudere populaties. Essentiële tremor komt vaker voor bij Kaukasische ouderen dan bij Afrikaanse en Aziatische ouderen.2 De incidentie van essentiële tremor is ongeveer 616 op 100.000 mensen van 65 jaar en ouder.3 De prevalentie is ongeveer 40 op 1.000 mensen van 65 jaar en ouder.2,4 In het algemeen heeft ongeveer 4% van de Britse bevolking van middelbare en hoge leeftijd (mensen van 65 jaar en ouder) essentiële tremor.4

Een Spaanse epidemiologische studie naar neurologische aandoeningen (NEDICES) wees uit dat de prevalentie van essentiële tremor ongeveer 4,8% bedroeg onder Spaanse ouderen.3 In deze studie werd ook opgemerkt dat de prevalentie van essentiële tremor bij ouderen recht evenredig was met gevorderde leeftijd.3

Op vergelijkbare wijze neemt de prevalentie van tremor die verband houdt met idiopathische ziekte van Parkinson toe met gevorderde leeftijd.4 De prevalentie van idiopathische ziekte van Parkinson is ongeveer 100 tot 190 per 100.000 mensen in het Westen.4 Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.4
Drugsgerelateerde tremor is een andere veel voorkomende vorm van tremor op oudere leeftijd. Het vertegenwoordigt ongeveer 9% van de rusttrillingen van het Parkinson-type.4

Classificaties van tremor

Tremor kan als volgt worden ingedeeld:1,4,5
A. Rusttremor: een tremor die gewoonlijk in rust optreedt. De meest voorkomende etiologieen zijn:

• 1. Idiopathische ziekte van Parkinson
• 2. Secundair Parkinsonisme (vooral door geneesmiddelen geïnduceerd Parkinsonisme, beroertes, eerdere encefalitis, HIV-infectie, posttraumatisch Parkinsonisme, vaak gezien bij boksers die stomdronken zijn)
• B. Posturale tremor: een tremor treedt op in bepaalde posities, zoals bij uitgestrekte handen. De meest voorkomende onderliggende oorzaken zijn:
• 1. Essentiële tremor
• 2. Stress- en angstgerelateerde oorzaken
• 3. Alcoholontwenning
• 4. Druggerelateerde oorzaken (bv. inhalatie bronchusverwijders, theofyllines)
• 5. Endocriene oorzaken (bv. hyperthyreoïdie, hypoglykemie)
• 6. Lifestyle-gerelateerde oorzaken (bv. overmatig cafeïne drinken)
• C. Actietremor: een tremor wordt waargenomen bij actie, zoals bij de vinger-neusproef. De meest voorkomende etiologieën zijn:
• 1. Posterieure circulatoire beroerten
• 2. Cerebellaire tumoren (zowel primair als secundair)
• 3. Andere posterieure fossa ruimte-innemende letsels (bv. hersenabces)
• 3. Chronisch alcoholoverschot (waardoor cerebellaire atrofie)
• 4. Multiple sclerose (komt minder vaak voor bij ouderen)
• D. Anderen
• 1. Flapperende tremor (een teken dat wijst op medische noodsituaties zoals acuut leverfalen)
• 2. Orthostatische tremor.

Verschillende variëteiten van bewegingsstoornissen

Er zijn enkele bewegingsstoornissen die moeten worden onderscheiden van tremor bij de beoordeling van een oudere persoon met een tremor. Af en toe kunnen tremor en andere bewegingsstoornissen naast elkaar bestaan en elkaar overlappen. Dergelijke complexe situaties kunnen een “diagnostische uitdaging” vormen voor clinici. Deze bewegingsstoornissen omvatten:5, 6

• Athetose: trage, onregelmatige, kronkelende, spierverdraaiingen, meestal in handen en voeten
• Chorea: schokkerige, quasi-purposeuze en explosieve bewegingen (bij ouderen zijn veel voorkomende etiologieën voor chorea een basaal ganglia-infarct, geneesmiddelen zoals fenytoïne, overmatig alcoholgebruik)
• Dyskinesie: rusteloze, zich herhalende en onwillekeurige bewegingen, voornamelijk in gezicht en nek (bijv. lipsmakken)
• Dystonie: aanhoudende onwillekeurige spiercontractie in sommige delen van het lichaam
• Hemiballisme: heftige schommelbewegingen aan één kant van het lichaam (de belangrijkste oorzaak is contralateraal subthalamus infarct of bloeding)
• Myoclonus: plotselinge onwillekeurige schokkende bewegingen (bij ouderen komt nachtelijke myoclonus veel voor en is normaal gesproken niet pathologisch)
• Tics: repeterende stuiptrekkingen rond spiergroepen van gezicht en hals. Deze beginnen meestal op de kinderleeftijd en zijn niet pathologisch.

Diagnostisch onderzoek bij een oudere persoon met tremor

Relevante anamnese

Net als bij andere klinische presentaties is relevante en grondige anamnese van essentieel belang bij het diagnostisch onderzoek van tremor. Zo presenteren mensen met essentiële tremor zich meestal met een langere duur (meer dan jaren) en vergelijkbare aandoeningen bij naaste familieleden, terwijl mensen met idiopathische ziekte van Parkinson een kortere duur hebben (meer dan maanden) en geassocieerde hypokinetische kenmerken zoals bradykinesie.4,5,6 Een andere belangrijke aanwijzing in de anamnese, die wijst op een essentiële tremor, is dat de ernst of de frequentie van de tremor regelmatig wordt wanneer mensen alcohol drinken.6 Het afnemen van de anamnese kan echter een uitdaging vormen bij oudere mensen, aangezien omstandigheden zoals cognitieve stoornissen, gehoorstoornissen, spraakstoornissen, taalbarrières en onderliggende leermoeilijkheden het afnemen van de anamnese in gevaar kunnen brengen. Het kan belangrijk zijn om familieleden en verzorgers te vragen naar de bijkomende voorgeschiedenis of relevante informatie over tremor. Het is ook belangrijk om aandacht te besteden aan de manier waarop tremor de dagelijkse activiteiten en het persoonlijke en sociale leven van de patiënt beïnvloedt.1 Een oudere die graag tekent, kan bijvoorbeeld gefrustreerd zijn als hij tremor krijgt of als zijn tremor erger wordt.1

Lichamelijk onderzoek

Het is belangrijk om te beoordelen in welke mate een patiënt routineactiviteiten en -functies kan uitvoeren.1,4. Vraag de patiënt bijvoorbeeld een zin te schrijven en controleer zijn handschrift of vraag de patiënt een eenvoudige taak uit te voeren, zoals het controleren van de hoeveelheid gemorst water terwijl hij een beker water vasthoudt.1,4,5 Mensen die essentiële tremor hebben, vertonen over het algemeen een wankel handschrift, maar mensen die lijden aan de ziekte van Parkinson, vertonen micrografie.6 Opnieuw wordt tremor merkbaar wanneer een persoon met essentiële tremor wordt gevraagd een beker vast te houden. De time-up and go-test (TUG) moet worden uitgevoerd om het looppatroon, de algemene mobiliteit en het evenwicht te beoordelen. Bij deze test wordt de patiënt gevraagd op te staan van een stoel, ongeveer drie meter te lopen, zich om te draaien en terug te keren naar de stoel. Een normale oudere persoon kan deze eenvoudige taak in minder dan 20 seconden volbrengen.4,5

Wanneer TUG wordt uitgevoerd, wijzen kenmerken zoals het ontbreken van armzwaai aan één kant, een prominente tremor tijdens het lopen, op de ziekte van idiopathische Parkinson en wijzen kenmerken zoals een kleine stapgang op een atherosclerotisch Parkinsonisme.4 Een cerebellaire pathologie moet worden overwogen wanneer het looppatroon van een patiënt een breed ataxisch karakter vertoont.4 Al deze beoordelingen zijn ongecompliceerd en kunnen gemakkelijk worden uitgevoerd zonder dat daarvoor speciale instrumenten nodig zijn. Ze kunnen in elke klinische setting worden toegepast: zowel in de eerstelijns- als in de tweedelijnsgezondheidszorg. De informatie die uit deze beoordelingen wordt verkregen is klinisch waardevol voor het onderscheiden van een tremor.

Er moet een volledig neurologisch onderzoek worden verricht (met name andere cerebellaire verschijnselen, verticale gaze palsy), beoordeeld worden op klinische kenmerken van hyperthyreoïdie en de bloeddruk in liggende en staande positie moet worden gecontroleerd (om posturale hypotensie uit te sluiten).5,6 Daarnaast moet een willekeurige capillaire bloedglucosecontrole worden uitgevoerd om hypoglykemie uit te sluiten.5,6

Tremor en cognitieve functiebeoordeling

Een andere belangrijke beoordeling is de beoordeling van het geheugen of de cognitieve functie.4,5 Seriële beoordelingen en registraties van de cognitieve functie zijn nodig om ongediagnosticeerde cognitieve stoornissen aan het licht te brengen of om elk proces van cognitieve achteruitgang bij oudere mensen met tremor te volgen.4,5 Een oudere persoon met Lewy body dementie kan zich bijvoorbeeld presenteren met visuele hallucinaties, rusttrillingen en cognitieve stoornissen.4
Er zijn in de huidige klinische praktijk veel verschillende beoordelingsschalen voor cognitieve functies beschikbaar. In een drukke klinische omgeving moeten AMTS (abbreviated mental test scale), MMSE (mini-mental state examination) of andere beoordelingsschalen op de juiste manier worden gebruikt in overeenstemming met de lokale klinische richtlijnen. De klok tekentest (vraag de patiënt numerieke getallen als een wijzerplaat in een cirkel te zetten) is een nuttige test voor visuospatiale functie, maar kan moeilijk uit te voeren zijn.4 Tremor kan het tekenvermogen van een patiënt beperken en de geletterdheid van de patiënt kan hem belemmeren deze taak te volbrengen.

Laboratorium- en beeldvormend onderzoek

Bloedonderzoek zoals schildklierfunctietesten en radiologische beeldvorming zoals een computertomogram (CT) hersenscan of magnetische resonantie beeldvorming (MRI) hersenscan kunnen dienovereenkomstig worden overwogen op basis van de presentatie van de patiënt.4,5,6 Maar het aanvragen van alle beschikbare bloedtesten en beeldvorming op een “tick the box” manier is geen goede praktijk. Bij deze specifieke groep patiënten zijn anamnese en lichamelijk onderzoek meer van toepassing dan geavanceerde onderzoeken. De andere radiologische beeldvorming is de DaT-Scan.7 Deze nucleaire beeldvormende scan maakt gebruik van ioflupaan (een radioactief isotoop) opname in caudatus en putamen gebieden van de basale ganglia en is geïndiceerd om idiopathische ziekte van Parkinson te onderscheiden van essentiële tremor en geneesmiddel-gerelateerd secundair Parkinsonisme.7 Het is echter geen eenduidig diagnostisch hulpmiddel bij de beoordeling van ouderen met tremor.7 Drie veel voorkomende oorzaken van tremor bij ouderen zijn idiopathische ziekte van Parkinson, vasculair Parkinsonisme en essentiële tremor. Anamnese en onderzoek kunnen gericht zijn om deze aandoeningen van elkaar te onderscheiden.4,5,6

Behandeling van tremor bij ouderen is niet altijd eenvoudig en ongecompliceerd. Oudere mensen hebben onderliggende meervoudige comorbiditeiten en complexe sociale omstandigheden. Ze gebruiken meestal meer dan één regulier geneesmiddel. Belangrijker nog is dat de meeste etiologieën die tremor bij ouderen veroorzaken chronische aandoeningen zijn en progressief van aard kunnen zijn.4,5 Daarom zijn geïntegreerde langetermijnbeheersplannen met begrip en bewustzijn van de patiënt, plus steun van de familie, absoluut noodzakelijk bij het beheersen van tremor.4,5

Niet-farmacologische interventie

Integrale betrokkenheid van het multidisciplinaire team is in deze stap van essentieel belang. Afhankelijk van de ernst van de tremor, de invloed ervan op de dagelijkse levensverrichtingen van de patiënt en specifieke sociale behoeften, moeten geïndividualiseerde multidisciplinaire teambeoordelingen en zorgregelingen voor de patiënt worden opgesteld.7 Deze aanpak omvat fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, beoordeling van de geestelijke gezondheid, voedingsbeoordeling, medicatiebeoordeling en sociale zorg op lange termijn.7 Communicatie met patiënten en familie is van essentieel belang en moet betrekking hebben op de aard van tremor, mogelijke onderliggende etiologie en beheersplannen.7 Al deze beheersstrategieën zijn even belangrijk als therapeutische interventies bij de behandeling van ouderen met tremor.7

Therapeutische interventies

Farmacologische middelen worden ingezet afhankelijk van het type tremor:

Voor ouderen met rusttremor

De klinisch belangrijkste oorzaak van rusttremor is idiopathische ziekte van Parkinson. Als een persoon voldoet aan de diagnostische criteria van de Britse PDS-Hersenbank voor de ziekte van Parkinson (bradykinesie met een van de drie belangrijkste symptomen: rusttrillingen, rigiditeit en posturale instabiliteit), moet deze persoon onverwijld worden doorverwezen naar een gespecialiseerde dienst voor bewegingsstoornissen.4,7 De eerstelijnsmedicatie die wordt aanbevolen bij de ziekte van Parkinson zijn levodopa, dopamine-agonisten zoals ropinirole en monoamine-oxidase B- remmers (MAOI) zoals selegiline.7 Modified-release levodopa, catechol-o-methlytransferaseremmers (COMT) zoals entacapone, amantadine (zwakke dopamine-agonist), apomorfine (dopamine-agonist die werkt op D1- en D2-receptoren in intermitterende subcutane injectie of continue subcutane infusie) zijn geïndiceerd als tweedelijnsbehandeling bij idiopathische ziekte van Parkinson.7

Anticholinergica zoals benzhexol zijn effectief in het beheersen van tremor, maar de toediening ervan is niet populair bij ouderen vanwege de bijwerkingen (zoals verwardheid).4,5,7

Bij het beheersen van rusttrillingen als gevolg van secundair Parkinsonisme is de belangrijkste aanpak het onderzoeken van de onderliggende oorzaak en deze op de juiste wijze te optimaliseren.5,6 Veel voorkomende oorzaken van secundair parkinsonisme bij ouderen zijn geneesmiddelen en beroerte (meerdere kleine infarcten).5,6 Antipsychotica zoals chloorpromazine, haloperidol, risperidon en olanzapine zijn berucht voor het veroorzaken van secundair parkinsonisme.4,5,6 Er is geen specifieke behandeling beschikbaar voor door geneesmiddelen veroorzaakte rusttremor. Rationalisering van antipsychotica kan echter de ernst van door geneesmiddelen veroorzaakte rusttrillingen verminderen of onder controle houden.5,6

Patiënten met vasculair parkinsonisme (parkinsonisme dat voornamelijk secundair is aan recidiverende lacunaire infarcten) hebben eerder last van stijve benen en een trage gang dan van rusttrillingen.4 Deze patiënten kunnen in een vroeg stadium last hebben van cognitieve stoornissen, emotionele labiliteit en urine-incontinentie.4 Geneesmiddelen tegen parkinsonisme werken niet goed bij vasculair parkinsonisme.4 Net als de preventieve maatregelen tegen secundaire beroerten omvat de behandeling ervan anti-plaatjesmiddelen zoals aspirine, clopidrogel en het beheersen van vasculaire risicofactoren zoals het verlagen van het cholesterolgehalte en het optimaliseren van de bloeddruk.4

Voor ouderen met posturale tremor

Bij deze groep patiënten is de meest voorkomende oorzaak essentiële tremor. Er zijn enkele therapeutische middelen beschikbaar voor het beheersen van essentiële tremor. Daartoe behoren bètablokkers, topiramaat, primidon en gabapentine.4 Van deze middelen is een bètablokker (propranolol) het eerstelijnsmiddel.4,8 Bij ouderen moet propranolol worden gestart vanaf driemaal daags 10 mg, vervolgens tweemaal daags 40 mg, vervolgens tweemaal daags 80 mg en als maximale dosis tweemaal daags 160 mg.8,9 De tweedelijns middelen: topiramaat (van 25mg tot 400mg per dag), primidon (van 12,5mg tot 750mg per dag) dienen alleen te worden overwogen wanneer propranolol niet heeft gewerkt.9

Deze therapeutische interventies dienen echter niet de eerstelijns optie te zijn bij ouderen. Ze moeten alleen worden overwogen als mensen zich ongemakkelijk voelen bij de tremor of er moeite mee hebben. Het is belangrijk om een zorgvuldige klinische beoordeling te maken voordat met een van deze medicijnen wordt begonnen en een “begin laag en ga langzaam” benadering toe te passen.4,5

Na de introductie van medicatie moeten patiënten de eerste vier tot zes weken worden gezien om de effectiviteit van het medicijn en ongewenste bijwerkingen te controleren. Regelmatige vervolgcontroles, bijvoorbeeld om de zes maanden, in de gespecialiseerde dienst of in de huisartsenpraktijk moeten op passende wijze worden geregeld.
De chirurgische ingreep: diepe hersenstimulatie (DBS) van de thalamische kernen kan worden voorgesteld om een ernstige essentiële tremor onder controle te krijgen.8 Ook deze ingreep moet alleen worden overwogen als de therapeutische interventies niet goed werken. Het is geen gunstige optie bij oudere mensen met essentiële tremor.

Voor oudere mensen met actietremor

Beheersing van actietremor (intentietremor) berust voornamelijk op de onderliggende etiologie. Het onderzoeken van de duur van de tremor is klinisch belangrijk. Een posterieur circulatoir herseninfarct moet bijvoorbeeld worden uitgesloten als een oudere persoon zich presenteert met acuut optredende intentietremor en andere cerebellaire symptomen. De “rode vlag”-diagnoses van een ruimte-innemende laesie, zoals secundaire hersenmetastase (vaker voorkomend bij ouderen) moeten worden overwogen, evenals alcoholgebruik en hersenabces. Deze kunnen op de juiste wijze worden behandeld.5,6 Neurosyfilis is een zeldzame maar erkende oorzaak van actietremor bij ouderen.6

De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD), een zeldzame maar fatale neurodegeneratieve aandoening, kan leiden tot een snel afnemende cognitieve functie, hallucinaties, ataxie en intentietremor.6 Daarom zijn brede overweging en systematische diagnostische workup van cruciaal belang bij de behandeling van ouderen met actietremor.

Voor ouderen met andere vormen van tremor en bewegingsstoornissen

Van deze variëteiten is “flappentremor” een solide teken van potentiële medische nood. Bepaalde aandoeningen zoals ademhalingsinsufficiëntie type II en hepatische encefalopathie moeten worden overwogen, op basis van de presentatie van de patiënt en andere belangrijke klinische kenmerken.
Primaire orthostatische tremor is een vorm die oudere mensen angstig maakt om te vallen en die psychologisch leed vergroot.10 Het kan gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd worden. Het wordt gekenmerkt door een ruw trillen van de benen en een gevoel van instabiliteit in staande positie.10 Deze symptomen worden over het algemeen verlicht door te lopen en houden op bij het gaan zitten.10 Het is een zeldzame vorm van goedaardige tremor en kan worden waargenomen bij vrouwen van 60 jaar en ouder.10 Het oppervlakte-elektromyogram (EMG) kan ritmische oscillaties van de beenspieren aantonen met een frequentie van 13-18 Hz per seconde.10 Er is geen specifieke therapeutische interventie beschikbaar, maar primidon, clonazepam of natriumvalproaat kunnen bij sommige mensen een positieve reactie geven.11
Multidisciplinaire revalidatiebeoordeling in teamverband speelt een belangrijke rol bij het beheer van de andere vormen van bewegingsstoornissen.1,5 Sommige therapeutische opties (d.w.z. regelmatige injecties met botulinum toxine) kunnen worden overwogen bij bepaalde aandoeningen zoals cervicale dystonie (spasmodische torticollis).6

We moeten ons er allemaal van bewust zijn dat we de oorzaak van een bewegingsstoornis niet altijd kunnen ophelderen en dat functionele of niet-organische oorzaken moeten worden overwogen binnen het spectrum van tremor op oudere leeftijd.

Conclusie

Odere mensen kunnen zich presenteren met verschillende vormen van tremor. Een grondige anamnese, met inbegrip van een collaterale voorgeschiedenis, functionele beoordelingen en klinisch oordeel zijn noodzakelijk bij de behandeling van ouderen met tremor. Een systematische en verstandige klinische benadering is veel belangrijker dan gesofisticeerde onderzoeken. In de behandelplannen moet rekening worden gehouden met de levensstijl en persoonlijke belangen van de patiënt.
Conflict of interest: none declared

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essentiële tremor – de meest voorkomende bewegingsstoornis bij ouderen. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Recente vooruitgang in het begrijpen van de epidemiologie van essentiële tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Bewegingsstoornissen. Essentiële geriatrie. 2e herziene druk. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. pp. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handboek van geriatrische geneeskunde. 1e ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. pp. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Klinische geneeskunde. 5e editie. Londen: Elesevier Science Ltd;2002. pp. 1183-1197.
7. NICE clinical guideline. Ziekte van Parkinson: diagnose en behandeling in de primaire en secundaire zorg (CG35). . Londen: NICE; 2006. Available from: http://www.nice.org.uk/cg035 Accessed 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Essentiële tremor. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Why can’t I stand still. CME Geriatrische Geneeskunde 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Orthostatische tremor: klinische en elektrofysiologische kenmerken. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60