Anaesthesie en cognitieve stoornissen bij ouderen

Daling van cognitief functioneren na een operatie, vooral bij ouderen, wordt al vele jaren anekdotisch gewaardeerd door de beroepsgroep en het publiek. Het is een bekend verschijnsel na cardiopulmonaire bypass en recent onderzoek toont aan dat het een verrassend vaak voorkomend resultaat is na andere soorten grote operaties. Er is nog veel onbekend over de etiologie, maar de implicaties voor anesthesie en chirurgie in een steeds langer levende bevolking zijn aanzienlijk.

Drie klinische condities zijn het bespreken waard en moeten van elkaar onderscheiden worden, namelijk delirium, dementie, en postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD).1

Delirium

Delirium is het acute begin van een gestoorde mentale functie; het komt verrassend vaak voor bij oudere gehospitaliseerde patiënten en het tijdsverloop is vaak kort. Verandering van het bewustzijn kan een kenmerk zijn. Visuele hallucinaties kunnen voorkomen met vluchtige waanvoorstellingen. Angst en onrust komen vaak voor. Er is een dagelijkse variatie van de symptomen met een verscheidenheid aan gedragingen, van agressie tot terugtrekking (wat leidt tot een verkeerde diagnose van depressie).

Er kan een predisponerende oorzaak zijn, zoals urineweg- of borstinfectie, of het kan verband houden met drugs, waaronder alcohol- of cafeïneontwenning. Met name geneesmiddelen met anticholinerge werking worden bij delirium betrokken. Veel geneesmiddelen, waaronder digoxine, thiazidediuretica en corticosteroïden, hebben een milde anticholinerge werking die, bij gebruik in combinatie met andere geneesmiddelen met een vergelijkbare werking, kan bijdragen aan een delier. Opioïden, sedativa en verstoringen van de calcium-, natrium- en glucosehomeostase zijn eveneens geassocieerde factoren. Communicatiestoornissen kunnen het gevolg zijn van het verlies van een kunstgebit, bril of gehoorapparaat; dit kan leiden tot een verkeerde diagnose.

Dementie

Dementie verwijst naar een reeks chronische organische hersensyndromen die gepaard gaan met onomkeerbare pathologie; delirium wordt vaak verward met dementie. Veel van de oorzaken van dementie houden verband met een storing van de cholinerge transmissie; de patiënten zijn dan ook zeer gevoelig voor anticholinergische geneesmiddelen. Anticholinesterasen worden bij sommige patiënten gebruikt om de cognitieve functie te verbeteren. In zijn gemakkelijkst herkenbare vorm presenteert dementie zich als een algemene verslechtering van het cognitieve vermogen in afwezigheid van bewustzijnsvertroebeling, dat wil zeggen, de patiënt die adequaat reageert wanneer hij of zij wordt voorgesteld, maar die zich duidelijk vergist over waar hij of zij zich bevindt wanneer hem of haar een paar eenvoudige vragen worden gesteld tijdens het preoperatieve bezoek.

De aard zelf van ziekenhuisopname, in het bijzonder voor spoedoperaties of traumachirurgie, betekent dat een delier kan optreden bij de patiënt met dementie. Deze laatste wordt zelfs beschouwd als een risicofactor voor de eerste. Het is echter belangrijk dat het potentieel omkeerbare deel (delier) van het symptomencomplex de nodige aandacht krijgt alvorens aan te nemen dat de problemen van de patiënt een onvermijdelijk gevolg zijn van dementie. In de praktijk is het belangrijk dat een zekere diagnose van dementie wordt gesteld door de gemeenschapsdiensten (bv. huisarts, verpleeghuis), eerder dan in een acute postoperatieve situatie.

De diagnose en klinische kenmerken van de dementieën vallen buiten het bestek van dit artikel. Het volstaat te zeggen dat er een aantal ziekten zijn waarbij dementie een kenmerk is. De ziekte van Alzheimer is een van de belangrijkste voorbeelden van een progressieve chronische aandoening die gepaard gaat met cognitieve achteruitgang. Chronische achteruitgang komt ook voor bij de ziekte van Parkinson en bij wijdverspreide cerebrovasculaire aandoeningen.

Beoordeling

Het is belangrijk om de ernst van de cognitieve stoornis te beoordelen. De Mini-Mental State Examination (MMSE) is een test van de globale cognitieve functie2 die aan het bed kan worden uitgevoerd. Hij bestaat uit een reeks vragen over oriëntatie en eenvoudige opdrachten om het begrip te beoordelen (tabel 1). Variaties in de MMSE maken een vergelijking met de tijd mogelijk en meten de vooruitgang na ziekte of operatie. De MMSE krijgt een score van in totaal 30, waarbij punten worden toegekend voor correcte antwoorden op de verschillende geteste functieaspecten. Een MMSE-score van <23 is niet diagnostisch voor dementie, maar biedt wel ondersteunend bewijs. Lagere MMSE-scores (bv. 26-29) impliceren een zekere mate van cognitieve achterstand, die weliswaar niet op dementie wijst, maar wel implicaties kan hebben voor de postoperatieve behandeling. Het wordt duidelijk dat, zelfs zonder dementie, MMSE-scores van 28 of minder geassocieerd worden met een meer dan twee maal verhoogd risico op het ontwikkelen van een postoperatief delier in vergelijking met scores van 29 of 30. Specifieke aandachtstekorten lijken geassocieerd te zijn met een nog hoger verhoogd risico.3

Het uitvoeren van een volledige MMSE is wellicht moeilijk te rechtvaardigen bij een asymptomatische preoperatieve patiënt. Het is echter redelijk aan te nemen dat een patiënt die niet in staat is zich eenvoudige informatie betreffende tijd en plaats (b.v. datum of ziekenhuis) te herinneren, aanzienlijk minder dan de maximale 30 punten zal scoren. Dergelijke informatie kan van ernstige klinische betekenis zijn als het gaat om het voorspellen van de mogelijkheid van postoperatieve verwardheid.

Het tijdsverloop van acute cognitieve disfunctie, zoals beoordeeld met seriële MMSE-metingen na een grote operatie, is beschreven. Duggleby en Lander4 beoordeelden 66 patiënten na een heupartroplastie gedurende enkele dagen, waarbij zij seriële MMSE-onderzoeken uitvoerden. Vier patiënten hebben de studie niet voltooid, om redenen die aantoonbaar te wijten zijn aan verwardheid, en er zijn geen details over de anesthesietechniek geregistreerd. De gegevens zijn echter opvallend. Meer dan een kwart van deze patiënten had MMSE-scores <26 op de derde postoperatieve dag en zelfs op dag 5 waren de MMSE-scores bij een paar patiënten niet terug op het preoperatieve niveau. Deze patiënten waren relatief jong (gemiddelde leeftijd 64,8, range 50-80).

Postoperatieve cognitieve disfunctie

POCD is voor onderzoeksdoeleinden gedefinieerd als verslechtering van de prestaties op een batterij van neuropsychologische tests die verwacht zou worden bij <3,5% van de controles. Deze droge statistische verklaring staat gelijk aan een catastrofaal verlies van cognitief vermogen; het is het verschil tussen een persoon die in staat is zelfstandig te leven en iemand die dat niet is. POCD kan zinvol worden gedefinieerd als een langdurige, mogelijk blijvende, invaliderende verslechtering van de cognitieve functie na een operatie. De uitspraak “Opa was nooit meer dezelfde na zijn operatie” wordt af en toe gehoord en kan het beeld van de leek van POCD weergeven. Het is moeilijk om een betrouwbare schatting te maken van de prevalentie en de invaliditeit van dergelijke aandoeningen. Vandaar de aanpak van de onderzoekers in de International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction om de aandoening te definiëren in termen van een statistische afwijking, eerder dan in termen van specifieke klinische kenmerken.

Het onderzoek naar POCD is beladen met problemen. In de loop van de tijd zal een deel van de oudere bevolking hoe dan ook cognitief achteruitgaan, en sommige studies worden gehinderd door het ontbreken van een geschikte controlegroep. Ook de ontwikkeling van andere pathologieën tijdens de studieperiode kan de resultaten beïnvloeden. De tests die gebruikt worden om POCD op te sporen verschillen van studie tot studie, wat vergelijking moeilijk maakt. De moeilijkheidsgraad van de tests zelf is belangrijk – te gemakkelijk, waardoor subtielere gradaties van stoornissen niet worden opgespoord, te moeilijk, waardoor de proefpersoon wordt ontmoedigd en zijn prestaties bij de tests worden beïnvloed. Bovendien zijn de prestaties bij cognitieve tests gevoelig voor de omgeving waarin ze worden uitgevoerd, de manier waarop ze worden afgenomen, de stemming van de proefpersoon op dat moment, en het aantal keren dat ze worden afgenomen. Bij de interpretatie van de gegevens moet met al deze factoren rekening worden gehouden. Het is niet gemakkelijk patiënten te rekruteren om deel te nemen aan studies over POCD. Patiënten die denken dat zij kwetsbaar zijn voor cognitieve achteruitgang, kunnen ervoor kiezen niet deel te nemen of zich later terug te trekken als zij vinden dat hun cognitieve prestaties zijn verslechterd. Postoperatieve depressie en copingmechanismen kunnen ook een rol spelen; subjectieve rapportage van cognitieve achteruitgang komt vaker voor dan die welke door testen wordt vastgesteld.5

Ondanks deze moeilijkheden is op dit gebied toch enig onderzoek verricht. De grootste studie van POCD die tot op heden werd uitgevoerd, in een cohort van meer dan 1200 patiënten van meer dan 60 jaar oud, vond een incidentie van POCD van ∼25% na 1 week en 10% na 3 maanden postoperatief.6 Verdere follow-up van de getroffen patiënten toonde aan dat de incidentie van cognitieve problemen uiteindelijk daalde in de richting van die van de gematchte controles, maar dat ∼1% onopgeloste POCD had tot 2 jaar na de operatie. De oudere patiënten in de studie vertoonden een hogere incidentie, bijna één op drie in de relatief kleine groep van meer dan 80 jaar oud, en verdere studies hebben een overeenkomstig kleiner risico bij jongere patiënten aangetoond.7 Het is duidelijk dat toenemende leeftijd op zich een risicofactor is voor het ontwikkelen van POCD.

Mogelijke oorzaken van POCD

Emboli

Er zijn veel aanwijzingen dat meervoudige cerebrale emboli de oorzaak zijn van cognitieve achteruitgang na cardiopulmonaire bypass. Hoewel vele andere soorten chirurgie niet zo’n direct risico van cerebrale embolisatie inhouden, lijkt het niettemin aannemelijk als oorzakelijke factor.

Perioperatieve fysiologische stoornissen

Biochemische stoornissen, met name hyponatriëmie, zijn een welbekende oorzaak van postoperatief delirium. Er is echter geen bewijs dat biochemische stoornissen langdurige POCD veroorzaken. Misschien nog verrassender is dat er geen bewijs is dat perioperatieve hypoxemie of hypotensie, zelfs vrij ernstig of langdurig, geassocieerd is met POCD.6

Vorige cognitieve stoornissen

Studies over POCD sluiten patiënten uit die reeds cognitief gestoord zijn, maar het is mogelijk om een lager risico op POCD aan te tonen bij patiënten met een hoger intellectueel prestatieniveau preoperatief. Het is waarschijnlijk dat het omgekeerde waar is en dat een reeds bestaande stoornis het risico op POCD verhoogt.

Andere factoren

Serumconcentraties van bekende merkers van hersenschade zoals neuronspecifiek enolase en S-100 beta proteïne blijken niet te correleren met de ontwikkeling van POCD. Vele andere factoren worden beschouwd als een mogelijke bijdrage tot het risico. Daartoe behoren variaties in de behandeling van anesthesie- en andere geneesmiddelen, veranderingen in de normale reactie van de bijnieren op operaties op oudere leeftijd, en de mogelijkheid van een “risico-gen” voor POCD op een wijze die vergelijkbaar is met de ziekte van Alzheimer. Er zijn momenteel geen goede bewijzen die een van deze theorieën ondersteunen.

De bekende predisponerende factoren voor vroege en late POCD zijn samengevat in tabel 2.

Anesthesietechniek en postoperatieve cognitieve stoornissen

Goede perioperatieve anesthesiezorg wordt beschouwd als een van de belangrijkste middelen om postoperatieve complicaties bij welke groep patiënten dan ook te verminderen, en het lijkt redelijk om aan te nemen dat dit ook geldt voor POCD bij oudere patiënten. Het is dan ook verrassend en teleurstellend dat fundamentele parameters zoals oxygenatie en bloeddruk de incidentie niet lijken te beïnvloeden. Niettemin zijn er belangrijke overwegingen voor de anesthesist die de postoperatieve cognitieve functie kunnen beïnvloeden.

Premedicatie

Benzodiazepines kunnen bij ouderen desoriëntatie en verwarring veroorzaken. Verrassend genoeg wordt het gebruik van preoperatieve benzodiazepinen echter geassocieerd met een schijnbaar 2-voudige vermindering van langdurige POCD (van 9,9 tot 5%). Dit zou eerder het gevolg zijn van een verslechtering bij patiënten bij wie dergelijke medicatie acuut wordt ingetrokken, dan van een rechtstreeks beschermend effect van het geneesmiddel. Patiënten die geneesmiddelen ter ondersteuning van hun cognitieve functie gebruiken, met inbegrip van de anticholinesterase geneesmiddelen zoals donezepil, moeten deze zeker niet perioperatief laten stoppen. Er zijn redenen om aan te nemen dat het plotseling stoppen van anticholinesterasen een moeilijk omkeerbare cognitieve stoornis kan veroorzaken.

Handelen van de anesthesie

Er is geen sterk bewijs voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Er zijn echter significante verbanden tussen vroege POCD, en zowel de toenemende duur van de anesthesie als ademhalingscomplicaties; daarom kan de aandacht worden gericht op het vermijden van deze factoren waar mogelijk.

Recent onderzoek heeft zich meer in het bijzonder gericht op de mogelijke voordelen van regionale anesthesie boven algemene anesthesie. Veel anesthesisten bevorderen actief het gebruik van regionale anesthesietechnieken bij ouderen. Gewrichtsvervanging van de onderste ledematen, bijvoorbeeld, wordt gewoonlijk alleen onder regionale anesthesie uitgevoerd. Er kunnen voor een bepaalde persoon een aantal goede medische redenen zijn om regionale anesthesie te verkiezen boven algehele anesthesie, maar zelfs als die er niet zijn, is men vaak van mening dat oudere patiënten na regionale anesthesie sneller en met minder cognitieve stoornissen herstellen. Uit de beschikbare gegevens van patiënten bij wie regionale dan wel algehele anesthesie werd gerandomiseerd, blijkt dat de incidentie van cognitieve stoornissen in de eerste week na de operatie inderdaad afneemt wanneer regionale technieken werden gebruikt (12,7% tegen 21,2%); dit verschil blijft echter niet bestaan na 3 maanden. Regionale anesthesie lijkt niet superieur te zijn aan algemene anesthesie wat het voorkomen van langdurige POCD betreft.8 Het verminderde risico van “vroege” POCD kan belangrijke gevolgen hebben voor het lichamelijk herstel, de medewerking aan postoperatieve therapie, en de duur van het verblijf in het ziekenhuis.

Recente gegevens die suggereren dat patiënten een risico op POCD lopen als gevolg van hun ziekenhuisopname, ondersteunen het concept van chirurgie in dagopname. Uiteraard kan dit alleen worden uitgevoerd wanneer ondersteunende diensten (b.v. bekwame familieleden, praktijkverpleegkundigen, sociale diensten) worden ingeschakeld en onderzoeken worden voltooid vóór de opname.

Toekomstige ontwikkelingen

De precieze etiologie van POCD blijft onduidelijk en is het voorwerp van verder onderzoek. Wat bekend is kan niettemin worden toegepast op de klinische praktijk in een poging om de incidentie te verminderen. Het is duidelijk dat cognitieve stoornissen in de onmiddellijke postoperatieve periode en die welke maanden of jaren aanhouden, twee verschillende entiteiten zijn. Hoewel een vroeg postoperatief delier niet de gevolgen heeft voor de langdurige zorg die langdurige POCD met zich meebrengt, kan de aanwezigheid ervan het herstel belemmeren en de ziekenhuisopname verlengen bij een kwetsbare groep patiënten. Erkenning van de speciale uitdagingen van de perioperatieve zorg bij oudere patiënten hebben dit tot een opkomend subspecialisme van de anesthesie gemaakt, waarbinnen een bewustzijn van het belang van cognitieve uitkomst het belangrijkst is.

Het blijkt dat een subset van de oudere bevolking zich aan de top van een ‘hellend vlak’ bevindt, kwetsbaar voor langdurige of permanente cognitieve achteruitgang na chirurgie. Het is momenteel niet mogelijk vast te stellen welke patiënten een bijzonder risico lopen, of welke elementen van het proces van ziekenhuisopname, anesthesie, operatie en postoperatieve zorg de verslechtering kunnen bespoedigen. Momenteel moeten anesthesisten, chirurgen en allen die bij de perioperatieve verzorging van oudere patiënten betrokken zijn, telkens wanneer een operatie wordt overwogen, het risico van POCD overwegen en dit met de patiënten en hun familie bespreken. Voor sommige patiënten en sommige procedures kan de overweging van deze risico’s “de doelpalen verzetten” zodat zij de voorgestelde operatie niet langer in hun belang achten.

De auteurs danken professor Clive Ballard van King’s College, Londen voor zijn hulp bij dit artikel.